五泉市情報システム調達支援業務委託プロポーザル申請様式集 平成 28 年 4 月 22 日 様式 様式名 提出期間 提出部数 備考 4 月 22 日（金） 様式１ 提案参加表明届 ～ １部 5 月 6 日（金） 任意 様式 事業経歴書 同 上 １部 5 月 10 日（火） 様式２ 提案提出書 ～ １部 5 月 16 日（月） 様式３ 任意 様式 提案見積書 同 上 １部 提案書 同 上 １２部 4 月 22 日（金） 様式４ 質問書 ～ ― 5 月 6 日（金） 様式５ 委任状 ― ― 参加表明書提出後に 様式６ 辞退届 辞退を決定した 時点で速やかに ※ 提出書類はＡ４版とする。 １部 メールに添付して 送付すること 代理人が手続きを 行う場合のみ （様式１） 五泉市情報システム調達支援業務提案参加表明届 平成 五泉市長 伊藤 勝美 年 月 日 様 私は、「五泉市情報システム調達支援業務提案受託者選定公募プロポーザル募集要項及 び提案書作成要領」および下記の事項を遵守し、提案に参加の意思を表明します。 また、参加にあたり募集要項に規定する要件を満たすことを申し立てます。 なお、表明後において、参加要件を有していないことが判明した時、および参加要件を 有しなくなった時は、速やかに貴職あてに申し出るとともに、委託事業者としての不選定 や取消等の処分を受けることがあっても、なんら異議がないことを誓約します。 フリガナ 会社名または名称 ㊞ フリガナ 代 表 者 名 ㊞ 担 当 者 名 (連絡責任者) フリガナ 氏名 〒 住所または所在地 電 話 番 号 ファックス番号 TEL FAX 電子メールアドレス ※本届出書には事業経歴書を添付すること。 所属部署 （様式２） 五泉市情報システム調達支援業務提案提出書 平成 五泉市長 伊藤 勝美 年 月 日 様 住 所 電話番号 会社名又は名称 代表者名 ㊞ 担当者名 連 絡 先 五泉市情報システム調達支援業務に関し、下記の書類を添えて提案します。なお、本件 業務における要件要求をすべて満たすこと、および、提案書類の記載内容が事実と相違な い事を誓約します。 記 提出書類 １． ２． 提案見積書（様式３） 提案書 … … １部 12 部 以 上 （様式３） 五泉市情報システム調達支援業務提案見積書 平成 五泉市長 伊藤 勝美 年 月 日 様 住 所 電話番号 会社名又は名称 代表者名 ㊞ 担当者名 連 絡 先 提案募集要項および仕様書を熟覧し、承諾した上で下記のとおり見積ります。 記 見積金額 金 ※ （注１） ○，○○○，○○○ 円 うち取引に係る消費税および地方消費税の額 金 ○○○，○○○ 円 「取引に係る消費税および地方消費税の額」は、消費税法第２８条第１項及び第２９条並 びに地方税法第７２条の８２及び第７２の８３の規定により算出したもので、見積金額に 108 分の 8 を乗じて得た額である。 （注２） 上記の見積金額は、取引に係る消費税および地方消費税の額を含む提案額の総額を記載す ること。 （様式４） 五泉市情報システム調達支援業務提案等に係る質問書 平成 質問者(連絡先) ：会社名又は名称 部署・担当者名 TEL FAX E-Mail 質 問 事 項 内 容 年 月 日 （様式５） 委 任 状 平成 五泉市長 伊藤 勝美 年 月 日 様 住 所 委任者 名称 (氏 名) 印 私は、下記の者を代理人と定め、五泉市情報システム調達支援業務提案に係る各手続き に関する一切の権限を委任します。 記 （委任を受ける者） 住 所 受任者 名称 (氏 名) 印 （様式６） 辞 退 届 平成 五泉市長 伊藤 勝美 私は、平成 年 月 日付、五企第 号で参加資格を通知された下記の件について、 記 名 提 出 者 月 日 様 都合により辞退しますので、届出ます。 件 年 五泉市情報システム調達支援業務委託プロポーザル 住 所 電話番号 会社名又は名称 代表者名 担当者名 連 絡 先 ㊞ 辞退届の提出先 五泉市役所企画政策課情報政策係 宛 〒９５９－１６９２ 新潟県五泉市太田１０９４番地１ 電 話：0250－43-3911 ＦＡＸ：0250－42-5151
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