ボランティア活動参加規約兼宿所利用規約ボランティア登録

＜ボランティア活動参加規約
兼
宿所利用規約＞
浄土真宗本願寺派
熊本教区現地緊急災害対策本部長
私は、浄土真宗本願寺派熊本地震支援センター（以下、センター）が催行する
ボランティア活動への参加、宿所の利用にあたり、以下の条項全てを同意した
上で別紙申込書に署名いたします。また、私が未成年者である場合は親権者等
が同意の上、共に署名いたします。
１.私は、災害環境下での活動などに伴う危険性を認識し、センターが指定した
者の判断、及び指示を尊守し従います。活動中に生じた身体及び精神的損害
については責任を問いません。
２.私は、ボランティア活動が医療施設から離れた場所で行われることを認識し、
センターが必要性を認めた場合、センターの選択する医療機関への搬送、応
急処置、治療に従います。
３.現在の私の健康状態は、今回のボランティア活動への参加に関して問題はあ
りません。また、私は日常生活に支障をきたす体調不良や心身障害はありま
せん。
４.ボランティア保険に加入したうえで参加することに同意し、活動中の事故へ
の補償については、私が加入した「ボランティア保険（天災タイプ）」の範
囲にて行われることを承知しています。また。ボランティア活動中の事故と
は、同乗した車両が事故にあった場合も含むものであることを承知しており
ます。
５.この活動期間のすべてにおいて、政治的活動に関与しません。
６.規則指示に反し、活動の中止または宿所からの退去を命じられても異存はご
ざいません。
○宿所について
1．ボランティアの精神（すべて自己完結）に基づき施設を利用する。
2．ボランティア参加宿泊者は、当センターの指示に従う事。
3．集団生活の為、利用者は互いに協調を大切にし、また地域社会とも協調する事。
4．貴重品等の管理は利用者各自が自己の責任に於いて管理する。
5．むやみに大声や騒音を出すなど、近隣・他者に迷惑をかけない事。
6．宿所(寝室)は消灯時間についてはセンターの指示に従う事。
7．やむを得ない事情により、消灯時間を延長する場合は、事前に事務局へ申請し、許
可を得る事。
8．食事は、原則自己完結とする。調理場は空いていれば使ってもよい。
9．火の元を十分に注意する事。また、指定場所以外は禁煙とする。
10．節水、節電を心がける事。
11．使用する家屋・家財道具等は破損しないよう十分に注意する事。万が一破損等が生
じた場合は、利用者本人が責任を持って弁償する。
12．利用者は「来た時よりも美しく」の精神で、使用した物の片付け・清掃等を行う事。
13．未成年者は保護者および引率者が必ず同伴すること。
14．利用に際し、不明な点は利用者各自で判断せず、必ずセンターに報告、確認する事。
15.センターには、駐車場・浴場・洗濯機等の設備はなく、大型車両の進入は不可とな
っている。その他、施設等の利用についてはセンターの指示に従う事。
16.センターを設置している、本願寺大牟田別院の迷惑になるような行為は行わない事。
※規約に反する行為をした者や協調を乱す者は、センターの判断に於いて強制退去して
いただく場合があります。
以
上
～活動にあたって～
災害ボランティア活動は、非日常的な自然環境の中で活動するものであるため
様々な危険が伴います。当センターは、気象状況等に基づく適切な実施・中止
の判断と、経験のある職員・ボランティアコーディネーター・リーダー等の同
行などにより、できうる限りの安全確保に努めて参ります。しかし、不測の事
態により事故やケガが生じる可能性があることを認識していただいたうえで、
活動へご参加ください。
＜登録申込される方へ＞
規約に同意された方は「ボランティア登録申込書兼宿泊申込書」に必要事
項をご記入いただき、署名欄に署名・捺印のうえ、参加日の 1 週間前までに当
センターへＦＡＸにてご送付ください。また、申込書原紙をご持参のうえ、提
出をお願いします。
なお、1 週間前を切ってからのお申込みの場合は、当センターへ一度お問い合
わせください。
またセンターには駐車場はなく、大型車は進入できません。
※センターは本願寺大牟田別院（浄土真宗本願寺派：西本願寺）に設置されて
おります。
＜未成年者の方、親権者の方へ＞
ボランティア活動参加に当たり、未成年者の方のお申込みには必ず親権者の
方の同意が必要となります。規約に同意のうえ、「ボランティア登録申込書兼
宿泊申込書」に参加者名の署名・捺印、参加同意者欄に親権者の署名・捺印の
うえ、参加日の 1 週間前までに当センターへＦＡＸにてご送付ください。
浄土真宗本願寺派熊本地震支援センター
〒836-0853 福岡県大牟田市上町１丁目６番地の１０
本願寺大牟田別院内
電話 080-3986-5181 / 080-4319-5181
FAX 0944-52-7087
個人情報・取扱部内限り
浄土真宗本願寺派熊本地震支援センター（本願寺大牟田別院）
年　月　日
ボランティア登録申込書　兼宿泊申込書
団体名
電話番号
メールアドレス
緊急連絡先
男　・　女
性　別
名　前
現住所
年　月　日 (　歳)
生年月日
ふりがな
血液型
型　Rh （＋・－・不明）
〒
☎　-　-　携帯　-　-　携帯:　＠
〒
☎　-　-　携帯　-　-　名前：
続柄　/□自宅 □実家 □その他（　）
職　業
所属寺院
□　教区　組　寺(住職・衆徒・寺族・門徒)　□ なし
□ 災害時ボランティア経験あり　(内容：　）
ボランティア経験 □ 平常時ボランティア経験あり　(内容：　)
□ なし
運転免許
□ 普通自動車（MT・AT） □ その他（　）
到着出発予定日時月　日　時頃着　月　日　時頃発交通手段：
□ 当センターに宿泊を希望（　月　日～　月　日）
宿　泊
□ 当センターに宿泊しない
活動希望日
月　日～　月　日 (　日間)
社会福祉協議会にて加入)　□ 未加入
ボランティア保険 □ 加入済み(
※医療(Dr. Ns. Pt. EMT. 介護等)・教育・建築系資格・免許、特技などご記入ください
特殊技能
所有免許
特技など
※健康上の問題や現在の服薬、アレルギーなどご申告ください
医療情報
その他・
特記事項
※ご記入いただいた情報は当センターでのみ使用いたします。
ボランティア活動参加　兼　宿所利用規約に同意します。
名　前　：
㊞
※未成年者の場合は、保護者の同意が必要となります。
参加同意者
浄土真宗本願寺派（京都・西本願寺）
熊本地震支援センター
㊞

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