参 加 申 込 書 下 記の項 目にもれな くこ記入の 上 、マ ロニエ ラ ン実行委員会 まで こ郵送下 さい。申込言送 付 と 同時 に現金 書留 か下 記 の銀 行 へ のお振込 にて エ ン トリー フィーの こ入金 もお願 いいた します c (栃 木 銀行 本店営業部 普 214998]マ ロニエ ラン実行委員会 ) SJ′ zε θf99θ 年 ￨ フ リカ 方 1生 年月 日 (西 暦 ) 1氏 名 1 年 日撮 出 月 月 日 ( 才) 月 日 ( 才) 住 所 電話番号 丁 ︲ ︲ ﹁ ・ 二 ￨ フ リガ ナ ‘︲ コ 年 ︲ 名 生年月 日 (西 暦 ) ︲ 氏 ( 一 住 所 ( し 鵬墜 1塗 色 (Cole「 ｀ ■―生 ― ――――― J― 一 １ 車名 ・型式 (Model) １ 電話番号 ) _ ￨ 愛車 PR ￨ ― ― 」 ― ― ― ― 参カ ロ誓 約 書 ] 私 (私 達 )は 、下記 の事項 に 同意 し、ここに署名 して誓約 します。 イベ ント参加 にあた り、関連 して起 こつた死 亡 、そ の他 の 事故 で 、私 (私 達 )自 身 の受 けた 、また相手 方 に与 えた損 害 につい ては、決 して主催者 、 イベ ント役 員 、係員 、 雇用者 な らびに他 の参 all者 に対 して 、 非難 をした り、責任 を追及 した りせず、 私 (私 2 達 )の 責任 において処 理 します。本 事故 が主催者 また はイベ ント役 員の手 違 い 等 に起 因 した場 合 であつても 同様 です。 ドライバーは本イベ ントについ て標準能力を持つてしヽ ること、ならびに参カロ 車両につい ても参加が可能である事を保証します。 3 本 イ ベ ン トの 録 画 、録 音 、放送等の権 限 は主催者 側 にある事 を承認 します。 Dttver署 名 Co Dttver署 名 マロニエラン実行委 員会 /〒 320-0833栃 木 県宇都 宮市不動 前 2-2-8 TEL&FA× 028-638-2901 ―
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