Möglichkeiten und Grenzen der Laparoskopie Petra Ohnemus Pferdeklinik an der Rennbahn Definition • Endoskopisch gestütztes, minimalinvasives, chirurgisches Verfahren, bei dem die Bauchhöhle bildlich dargestellt wird „Bauchhöhlenspiegelung“ – Minimalinvasive Operationsmethode am stehenden, tief sedierten Pferd • Ermöglicht eine eingehende Untersuchung der Organe und der peritonealen Oberflächen • Kann je nach Indikation auch unter Allgemeinanästhesie in Seiten- oder Rückenlage durchgeführt werden Indikationen – – – – – – – – Diagnostik Ovariektomie Ovariohysterektomie Kastration Kryptorchismus Verschluss des Inguinalringes Verschluss des Milz-Nieren-Raumes Verfahren bei Neugeborenen Diagnostik • Was ist möglich? – Untersuchung der dorsalen und mittleren Bauchhöhlenabschnitte – Beurteilung der serösen Überzüge der Organe, des Darms und der Bauchwand – Beurteilung der Bauchhöhlenflüssigkeit – Untersuchung der Lymphknoten Diagnostik • Was ist möglich? – Untersuchung des gesamten Dünndarms • Erfahrung des Chirurgen! – mit Hilfe zweier Klemmen wird vorsichtig Abschnitt für Abschnitt des Dünndarms untersucht Adhäsionen können diagnostiziert und mittels Adhäsiolyse gelöst werden Diagnostik • Was ist nur schwer oder gar nicht möglich? – Ventrale Bauchhöhle ist am stehenden Pferd nicht zu beurteilen – Bei akuten Koliken mit hochgradigem Meteorismus und bei septischen Peritonitiden ist die Laparoskopie kontraindiziert – Verwachsungen können eine laparoskopische Untersuchung verhindern Diagnostik • Indikationen – Chronisch rezidivierende Koliken – Chronischer Gewichtsverlust – Chronischer Durchfall – Verdacht auf IBD Diagnostik - Adhäsionen Physiologischer Situs Linkes craniales Abdomen Adäsionen Diagnostik – Adhäsionen Caecum Duodenum Mesojejunum Colon ascendens Hämatom Adhäsion Caecum Diagnostik - Neoplasien Adenokarzinom Zubildung am Omentum majus „Lipoma pendulans“ Diagnostik – Duodenitis Diagnostik – Megaduodenum Flexura duodeni caudalis Flexura duodeni jejunalis Diagnostik – chronische Hepatopathien Lobus dexter Lobus sinister Stumpfrandiger, verdickter Leberlappen; Abszeßbildung Atrophie des rechten Leberlappens; Fibrinogene Auflagerungen auf der Facies visceralis Diagnostik – Erkrankungen des Genitaltraktes Seminom Normales Ovar A.T. Fischer, Jr. (2002): Equine Diagnostic & Surgical Laparoscopy; W.B. Saunders Company Granulosa Zelltumor Michael Röcken, Bernhard Ohnesorge (2013): Minimalinvasive Chirurgie beim Pferd. Schlütersche, 1. Auflage, Hannover Diagnostik • Biopsieentnahme – Intraabdominal • Leber, Niere, Milz, Lymphknoten und Neoplasien Michael Röcken, Bernhard Ohnesorge (2013): Minimalinvasive Chirurgie beim Pferd. Schlütersche, 1. Auflage, Hannover Diagnostik • Biopsieentnahme – Extrakorporal • Dick- und Dünndarm Michael Röcken, Bernhard Ohnesorge (2013): Minimalinvasive Chirurgie beim Pferd. Schlütersche, 1. Auflage, Hannover Ovariektomie • Zugang über die Flanke am stehenden Pferd • Infiltrationsanästhesie des Mesovars mit Hilfe der Punktionskanüle Ovariektomie • Dissektion mit Hilfe des Gefäßverschlusssystems (bipolare Zange „LigaSure“ der Firma Covidien aus Deutschland, Neustadt/Donau) – Beginnend am cranialen Rand des Mesovars Michael Röcken, Bernhard Ohnesorge (2013): Minimalinvasive Chirurgie beim Pferd. Schlütersche, 1. Auflage, Hannover Ovariektomie • Dissektion mit Hilfe des Gefäßverschlusssystems – Dann die großen Gefäße – Und caudal liegend der Eileiter und das Lig. Ovarii proprium Michael Röcken, Bernhard Ohnesorge (2013): Minimalinvasive Chirurgie beim Pferd. Schlütersche, 1. Auflage, Hannover Ovariektomie • Abgesetztes Ovar wird mit der Fasszange fixiert und nach außen verbracht • Bei großem Ovarialtumor – Bergebeutel – Punktion der Zystenflüssigkeit – Zweiphasenoperation 1. Laparoskopie 2. Mediane Laparotomie Ovariektomie • Vorteile der Laparoskopie – Erheblich minimiertes Komplikationsrisiko • Visuelle Kontrolle der abgesetzten Blutgefäße • Durch verminderten Zug am Mesovar deutlich verringerte Schmerzen • In den meisten Fällen keine Vollnarkose notwendig Pferde schnell wieder im Einsatz • Nachteil – Kosten Laparoskopisch unterstützte Ovariohysterektomie • Seltener operativer Eingriff • Indikationen – chronische Endometritiden insbesondere Pyometra – Neoplasien – Uterusrupturen und Gebärmutterverletzungen • Zweiphasenoperation – Ovariektomie via Laparoskopie im Stehen – Laparotomie postumbilikal unter Allgemeinanästhesie Laparoskopisch unterstützte Ovariohysterektomie • Laparotomie postumbilikal • Ovarien und Uterus werden vorverlagert • Uterus wird möglichst zervixnah fixiert und abgesetzt Michael Röcken, Bernhard Ohnesorge (2013): Minimalinvasive Chirurgie beim Pferd. Schlütersche, 1. Auflage, Hannover Laparoskopisch unterstützte Ovariohysterektomie • Vorteile – Mesovar und Mesometrium können unter Sichtkontrolle und ohne vermehrten Zug abgesetzt werden – Laparotomiewunde ist kürzer – Narkosezeit erheblich verkürzt – Morbidität und Mortalität erheblich verringert Kastration • Zugang über Flanke am stehenden Pferd • Samenstrang lokalisieren und mit Zange fixieren Kastration • Samenstrang soweit wie möglich in die Bauchhöhle ziehen • Infiltrationsanästhesie Michael Röcken, Bernhard Ohnesorge (2013): Minimalinvasive Chirurgie beim Pferd. Schlütersche, 1. Auflage, Hannover Kastration • Mit Gefäßverschlusssystem durchtrennen • Stümpfe sorgfältig auf Blutungen untersuchen Michael Röcken, Bernhard Ohnesorge (2013): Minimalinvasive Chirurgie beim Pferd. Schlütersche, 1. Auflage, Hannover Kastration • • • • Die abgesetzten Hoden verbleiben im Skrotum Schwellung der Hoden direkt nach der Operation Nach wenigen Tagen Rückbildung des Hodengewebes Nach A. Rijkenhuizen und M. Röcken bleiben bei 3,4 % der so kastrierten Hengste die Hodenfunktion erhalten – Alternative Gefäßversorgung der A. cremaster und/oder A. pudenda externa – Hengstverhalten bleibt bestehen – Befruchtungsfähigkeit verloren Kastration Vergleich: Laparoskopische / konventionelle Methode Narkoserisiko 0 % / 0,9% Wundinfektion 2 % / 22% (Operation im Stehen) Darmvorfall 0 % / 4,8% (Operation im Stehen) Erhaltene Hodenfunktion 3,4 % / 0% Aufklärungspflicht gegenüber dem Pferdebesitzer! Kryptorchismus • Abdominal liegender Hoden – Direkt vor dem Anulus vaginalis Kryptorchismus • Abdominal liegende Hoden – Hoden wird mit einer Zange fixiert – Absetzen des Hodens mit dem Gefäßverschlusssystem Michael Röcken, Bernhard Ohnesorge (2013): Minimalinvasive Chirurgie beim Pferd. Schlütersche, 1. Auflage, Hannover Kryptorchismus • Abdominal liegende Hoden – Oder: Hoden direkt nach außen verlagern und extrakorporal absetzen Michael Röcken, Bernhard Ohnesorge (2013): Minimalinvasive Chirurgie beim Pferd. Schlütersche, 1. Auflage, Hannover Kryptorchismus • Inguinal liegende Hoden – Samenstrang wird wie bei der normalen Kastration durchtrennt und der Hoden verbleibt inguinal • Einseitiger Kryptorchide – Abgestiegener Hoden wird entweder auf konventionelle Art entfernt oder laparoskopisch wie oben beschrieben Verschluss des Inguinalringes • Indikation – nach einer Hernia inguinalis incarcerata – Eingeklemmter Darm wird reponiert wobei der Hoden bei Deckhengsten häufig erhalten bleiben soll – Zur Vermeidung eines Rezidivs Verschluss des Inguinalringes • PFH (Peritoneal flap hernioplasty) Verschluss des Milz-Nieren-Raumes • Verlagerung des Colons in den MNR ist eine der häufigsten Kolikformen • Betroffen v.a. großrahmige Pferde • Häufig rezidivierende Koliken Verschluss des Milz-Nieren-Raumes • Vorgehensweise – Verschluss mittels fortlaufender Nahttechnik von cranial nach caudal Michael Röcken, Bernhard Ohnesorge (2013): Minimalinvasive Chirurgie beim Pferd. Schlütersche, 1. Auflage, Hannover Verschluss des Milz-Nieren-Raumes • Vorteile – Schonende Operationsmethode – Pferde haben keine Schmerzen – Stressreaktionen werden nicht beobachtet – 2 – 3 Wochen nach einer Kolikoperation möglich – keine Verlängerung der Rekonvaleszenz – Unbedingt empfehlenswert auch nach einer konservativ behandelten MNB-Verlagerung Laparoskopische Verfahren bei Neugeborenen • Indikationen – Omphaloarteritis und-urachitis – persitierender Urachus – Leistenbruch Laparoskopische Verfahren bei Neugeborenen • Nur unter Allgemeinanästhesie möglich, da Fohlen sich meist unter Sedation ablegen • Konventionelle Operationstechniken ermöglichen ein schnelles, übersichtliches und komplikationsloses Arbeiten • Keine entscheidenden Vorteile! Literatur • Michael Röcken, Bernhard Ohnesorge (2013): Minimalinvasive Chirurgie beim Pferd. Schlütersche, 1. Auflage, Hannover • A.T. Fischer, Jr. (2002): Equine Diagnostic & Surgical Laparoscopy; W.B. Saunders Company Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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