DRK Rettungsdienst Rhein-Main-Taunus gGmbH Rettungswache Bad Schwalbach Emserstr. 29-31 65307 Bad Schwalbach Der Patient im Schock Übersicht des Vortrags 1. Allgemeines zum Schock (Basics!) 2. Schockarten: • Hypovolämischer Schock • Distributiver Schock: septischer Schock, anaphylaktischer Schock, neurogener Schock, toxischer Schock • Kardiogener Schock • Obstruktiver Schock Titel der Präsentation Folie 2 Dr. med. Barbara Gorißen Metapher der Schockarten Beim Rasensprengen kommt kein Wasser aus dem Schlauch – woran liegt‘s? 1. Hypovolämischer Schock: Brunnen leer 2. Kardiogener Schock: Brunnenpumpe versagt 3. Distributiver Schock: Schlauch undicht 4. Obstruktiver Schock: Jemand steht auf dem Schlauch Titel der Präsentation Folie 3 Dr. med. Barbara Gorißen Definition eines Schocks • Mißverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot auf zellulärer Ebene • Es kommt dadurch zu einer zellulären Hypoxie, die anfangs noch reversibel ist, aber dann rasch in einen irreversiblen Zelltod übergeht • Ein Schock ist also immer ein lebensbedrohliches Ereignis! Titel der Präsentation Folie 4 Dr. med. Barbara Gorißen Wie kommt es zum Schock? • Ein Schock ist der entgleiste Versuch des Körpers, eine zu niedrige Gewebsperfusion wiederherzustellen. • In leichten Fällen schaffen die Gegenmaßnahmen des Körpers (wie z.B. die Ausschüttung von Katecholaminen) dies auch • Wenn die Ursache für den Schock nicht behoben wird, dann wird es mit dem dekompensierten Schock lebensgefährlich Titel der Präsentation Folie 5 Dr. med. Barbara Gorißen Phasen des Schocks 1. Kompensierter Schock 2. Dekompensierter Schock 3. Irreversibler Schock Titel der Präsentation Folie 6 Dr. med. Barbara Gorißen Kompensierter Schock • normale oder grenzwertig normale Blutdruckwerte • die Herzfrequenz ist noch normal oder bereits leicht tachykard • der Patient versucht, über eine Tachypnoe die Sauerstoffversorgung zu verbessern • Unruhe, Ängstlichkeit, kalte Extremitäten • verzögerte Rekapillarisiserungszeit Titel der Präsentation Folie 7 Dr. med. Barbara Gorißen Dekompensierter Schock • Der Blutdruck sinkt nun deutlich ab • Tachykardie über 120 Schlägen/Minute • Atemfrequenz beträgt nun 30-40 Atemzüge pro Minute • Die Zellen beginnen mit dem anaeroben Stoffwechsel, es wird immer mehr Laktat produziert. Titel der Präsentation Folie 8 Dr. med. Barbara Gorißen Irreversibler Schock • Puls peripher nicht mehr tastbar, RR somit < 80 mmHg und weiter sinkend • Laktatazidose • beginnende DIC (disseminierte intravasale Gerinnung) • die hypoxiegeschädigten Zellen sterben ab und geben Kalium und Toxine frei • Kreislaufstillstand oder Multiorganversagen Titel der Präsentation Folie 9 Dr. med. Barbara Gorißen Hypovolämischer Schock • Volumenmangelschock • Herzzeitvolumen = Schlagvolumen + Frequenz • das Herz kann nur auswerfen was da ist! Titel der Präsentation Folie 10 Dr. med. Barbara Gorißen Ursachen für Volumenmangel • Blutung (=hämorrhagischer Schock). Auch innere Blutung, z.B. GI-Blutung! • Verlust von Flüssigkeit nach außen: Erbrechen, Diarrhoe • Verlust von Flüssigkeit nach innen: Verbrennungsverletzungen, Ileus • Keine Flüssigkeitszufuhr (massive Exsikkose) Titel der Präsentation Folie 11 Dr. med. Barbara Gorißen Was tun? • Sichtbare schwere (!) Blutungen stoppen! Hat Vorrang vor allen weiteren Maßnahmen! • Dann ABCDE-Schema (C-Problem!) • Volumengabe und Sauerstoff • Auskühlung vermeiden! • Kritischer Patient – bei Trauma Schockraum, ansonsten auf jeden Fall Intensivstation • DIVI empfiehlt Schocklagerung ausdrücklich Titel der Präsentation Folie 12 Dr. med. Barbara Gorißen Der kardiogene Schock • Einige Besonderheiten • Vorsicht Paradigmenwechsel: Flüssigkeitsgabe war früher ein Kunstfehler, heute Leitlinien-Empfehlung Flüssigkeitsbolus von 250-500 ml! • Nachfolgendes gilt für infarktbedingten kardiogenen Schock: übrige Formen noch schlechter zu behandeln (Sehnenfadenabriß, akute massive Aorteninsuffizienz, rupturiertes Ventrikelseptum… ) Titel der Präsentation Folie 13 Dr. med. Barbara Gorißen Was tun? • Dran denken! (ABCDE-Schema) • Schocklagerung lt. DIVI erlaubt, wenn der Patient dies mitmacht, bei feuchten RGs evtl. Semi-FowlerPosition (30–45° Oberkörperhochlage, Beine anheben) wenn dies Hypotonie nicht verstärkt • Sauerstoffgabe • EKG schreiben (Ursache herausfinden) Titel der Präsentation Folie 14 Dr. med. Barbara Gorißen Und weiter? • Falls keine feuchten RGs: gemäß Leitlinie Flüssigkeitsbolus von 250-500 ml! • Wenn dies nicht erfolgreich: Dubutamin und (falls nicht ausreichend) Noradrenalin Titel der Präsentation Folie 15 Dr. med. Barbara Gorißen Intubation? • Leitlinienempfehlung: • Bei Rückwärtsversagen (Lungenödem) ist bei kardiogenem Schock NIV kontraindiziert – besser frühe Intubation trotz erhöhtem Risiko • Möglichst kein PEEP • Medis? Schwierig! Keine konkrete Empfehlung in der Leitlinie, Eto und Ketamin als Möglichkeit in der Langfassung diskutiert Titel der Präsentation Folie 16 Dr. med. Barbara Gorißen Der distributive Schock • Die Verteilung (Distribution) des Blutvolumens im Körper ist aus dem Ruder gelaufen. • Die Blutgefäße stellen sich weit, das Blut „versackt“, der Blutdruck rauscht nach unten, und durch die Weitstellung der Kapillaren verlässt einiges an Wasser auch noch das Gefäßsystem und diffundiert in die extravaskulären und interstitiellen Räume, was als „dritter Raum“ bezeichnet wird. Titel der Präsentation Folie 17 Dr. med. Barbara Gorißen Arten des distributiven Schocks Zum distributiven Schock gehören der septische Schock, der anaphylaktische Schock, der neurogene Schock und der toxische Schock. Titel der Präsentation Folie 18 Dr. med. Barbara Gorißen Der septische Schock • Der Patient kann noch hochfieberhaft warm sein, oder aber hypotherm – dazwischen ist alles möglich. • Präklinisch Sauerstoffgabe, großzügige Volumengabe: 500-1000 ml • Gegebenenfalls zusätzlich Katecholamine • Antibiotikagabe gemäß Sepsis-Leitlinie zeitkritisch: Mit SoSi auf die Intensivstation . Titel der Präsentation Folie 19 Dr. med. Barbara Gorißen Der anaphylaktische Schock • Stadium 3 einer anaphylaktischen Reaktion, zum Glück selten • Jetzt muss alles darauf ausgerichtet sein, den Kreislauf zu stabilisieren, damit es nicht zum Stadium 4, dem Herz-Kreislauf-Stillstand kommt • VOLUMENGABE im Schuss, Sauerstoff, Prednisolon, Antihistaminika, Adrenalingabe . Titel der Präsentation Folie 20 Dr. med. Barbara Gorißen Der neurogene Schock • Verletzung des Sympathikus durch Trauma der Wirbelsäule auf Höhe Th6 oder höher • Sauerstoffgabe, aggressive Volumengabe und ggf. als letzter Ausweg zusätzlich noch Katecholamine – am besten Noradrenalin (wegen der vasopressorischen Wirkung) • Bradykardie möglich (weil eben Sympathikus geschädigt!), dann ggf. Atropingabe . Titel der Präsentation Folie 21 Dr. med. Barbara Gorißen Der toxische Schock • Einige Toxine können ebenfalls zu einer Weitstellung der peripheren Gefäße und somit zu einem distributiven Schock führen • „Tamponkrankheit“: durch ein Toxin eines bestimmten Staph-aureus-Stammes ausgelöst, der sich bei Gebrauch eines Tampons dort ansiedeln kann • Dran denken! Denn Letalität bis zu 50%! . Titel der Präsentation Folie 22 Dr. med. Barbara Gorißen Der obstruktive Schock • Wie in der Metapher oben erwähnt, steht hier jemand auf dem Schlauch • Ursachen es für einen obstruktiven Schock somit: eine akute Herzbeuteltamponade, eine massive Lungenembolie oder ein Spannungspneumothorax (bzw. ein massiver Hämatothorax). . Titel der Präsentation Folie 23 Dr. med. Barbara Gorißen Herzbeuteltamponade • Blut oder Gewebeflüssigkeit sammelt sich im Herzbeutel (Perikard) an • Starre Hülle nach außen, somit wird das Herz zunehmend am Schlagen behindert: in der Diastole kann es sich nicht mehr ausreichend ausdehnen und somit auch nicht mehr ausreichend mit Blut füllen • Schwer zu erkennen! Evtl. Beck-Trias: Halsvenenstauung, Hypotonie, leise Herztöne . Titel der Präsentation Folie 24 Dr. med. Barbara Gorißen Was tun? • Ohne Sono/ECHO schwer zu erkennen! • Und vor allem: ohne Sono/ECHO schwer zu behandeln! Vorsicht vor Kamikaze-Aktionen wie blinden Punktionsversuchen!!! • Besser: Volumengabe, Katecholamingabe (am besten Noradrenalin und kein Dobutamin, da Inotropie unerwünscht), kardiologische Klinik mit Katheterlabor unter Voranmeldung . Titel der Präsentation Folie 25 Dr. med. Barbara Gorißen Massive Lungenembolie • der Volumendurchfluss im System im Bereich der Lungenarterien gestoppt • Ursachen: massiver Thrombus oder auch Fett (nach Fraktur größerer Röhrenknochen!), Fruchtwasser (bei Schwangeren) oder Luft (z.B. nach einer Explosionsverletzung) . Titel der Präsentation Folie 26 Dr. med. Barbara Gorißen Was tun? • Sauerstoff und Volumengabe • Heparingabe • Ggf. Dobutamin und/oder Noradrenalin • Ggf. Intubation • Bei Herz-Kreislauf-Stillstand Lyse erwägen. • Eine Lyse hilft aber natürlich NICHT bei einer Fett-, Luft- oder Fruchtwasserembolie als Ursache! Titel der Präsentation Folie 27 Dr. med. Barbara Gorißen Spannungspneumothorax • Ein Spannungspneumothorax kann aus einem Pneumothorax dann entstehen, wenn die in die Pleura einströmende Luft nicht entweichen kann, aber immer mehre Luft hineinströmt: Ventilmechanismus • Nicht nur bei Trauma, auch bei COPD, Lungenemphysem, beatmete Patienten! • Auch ein Hämatothorax kann die gleiche lebensbedrohliche Situation herbeiführen Titel der Präsentation Folie 28 Dr. med. Barbara Gorißen Wie erkennen? • Schockzeichen (Tachykardie, Hypotonie) • Zusätzlich Tachypnoe und Sättigungsabfall • Auskultation zeigt abgeschwächtes Atemgeräusch auf einer Seite • Gestaute Halsvenen • Perkussion zeigt hypersonoren Klopfschall (bei Spannungspneu) oder Schenkelschall (bei Hämatothorax und Trauma-Anamnese) Titel der Präsentation Folie 29 Dr. med. Barbara Gorißen Was tun? • Nadeldekompression um Zeit zu gewinnen (nur bei Spannungspneumothorax sinnvoll) • Position: 1./2. ICR in der Medioklavikularlinie oder in der mittleren Axillarlinie auf Höhe der Mamillen (niemals höher!!) • Ggf. Thoraxdrainage je nach Situation und Patientenzustand Titel der Präsentation Folie 30 Dr. med. Barbara Gorißen Quellen und weiterführende Links NAEMT: „Advanced Medical Life Support – Präklinisches und Klinisches Notfallmanagement“, Urban & Fischer 2011 Sielenkämper et al: „Der Patient im Schock – Pathophysiologie, Ursachen und therapeutische Grundsätze“, Anästhesiologie & Intensivmedizin 3/01. http://www.asklepios.com/upload/ifn_Stellungnahme_DIVI_Schockl agerung_16391.pdf Aktuelle Leitlinie „Infarktbedingter Kardiogener Schock“: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/019-013_S3_Infarktbedingter_kardiogener_Schock__Diagnose__Monitoring_und_Therapie_lang_05-2010_05-2015.pdf Titel der Präsentation Folie 31 Dr. med. Barbara Gorißen
© Copyright 2024 ExpyDoc
