Ich habe Leistungen zur Erhaltung bzw. Verbesserung meines

Versichertendaten
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Vorname, Name
Geb.-Datum, Krankenversicherten-Nr.
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Anschrift
Telefon und Emailadresse
Ich habe Leistungen zur Erhaltung bzw. Verbesserung meines Gesundheitszustandes in
Anspruch genommen. Dabei sind mir Kosten entstanden. Bitte prüfen Sie, ob Sie sich an den mir
entstandenen Auslagen beteiligen dürfen.
Kosten sind angefallen für: __________________________________________________________.
- Bitte näher bezeichnen -
Für den Fall, dass sich die Vereinigte BKK an den mir entstandenen Kosten beteiligen darf,
nehmen Sie die Zahlung bitte auf die nachfolgende Bankverbindung vor:
IBAN:
BIC:
Kreditinstitut:
Kontoinhaber:
Die Original-Unterlagen habe ich beigefügt.
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Ort, Datum
Unterschrift

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