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Personalfragebogen
Pers.Nr.:
Angaben zur Person
Name:
Verheiratet:
Geburtsname:
Rentenbezieher:
Vorname:
Student:
Geschlecht:
 männlich
 weiblich
Eintrittsdatum:
TT.MM.JJJJ
Geburtsdatum:
TT.MM.JJJJ
Praktikant:
vorgeschriebenes Praktikum





ja



ja
ja
ja
ja
ja
 nein
 nein
 nein
 nein
 nein
Ausgeübte Tätigkeit:
Geburtsort, -land:
Höchster Schulabschluss:
Staatsangehörigkeit:
Höchster Ausbildungsabschluss:
Rentenvers.-Nr.:
Arbeitnehmerüberlassung:
ZVK-Arbeitnehmernr.
Vertragsform:
Straße:
Arbeitsvertrag ist befristet:
PLZ/Wohnort:
Vollzeit
ja
 nein
 Teilzeit
 nein
TT.MM.JJJJ
Wenn ja, befristet bis:
Telefon-Nr.:
Aufenthaltsgenehmigung
von:
bis:
E-Mail-Adresse:
Arbeitserlaubnis
von:
bis:
Bankname:
Immatrikulation
von:
bis:
Bankleitzahl / BIC:
Schwerbehindert:

ja
 nein


ja
 nein
 nein


Firmenzahler
Kontonummer / IBAN:
Wenn ja, Behinderungsgrad in %:
Identifikationsnummer:
Hauptbeschäftigung?
Ausübung weiterer Beschäftigungen?
ja
Angaben zur Sozialversicherungspflicht
Krankenkasse:
 pflichtversichert
 freiwillig versichert
 privat versichert
Statuskennzeichen:
 Selbstzahler
  Selbstzahler

Firmenzahler
AG-Zuschuss private
KV:

PV:

Gesamtbetrag private
KV:

PV:

Basisabsicherung private
KV:

PV:

 Ehegatte, Lebenspartner, Abkömmling

Geschäftsf. Gesellschafter
Angaben zur Rentenversicherung:
 es besteht Beitragspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung
 es besteht Beitragspflicht bei nachstehendem berufsständischen Versorgungswerk:
Mitgliedsnr.:
HV-Beitrag:

Angaben zur Pflegeversicherung (PV-Zuschlag):
Elterneigenschaft liegt vor:
 ja (lt. beigefügtem Geburtsnachweis)
Stand 5/2014

nein
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Angaben zur Entlohnung und zur Arbeitszeit
 Lohn | Gehalt
 Stundenlohn
 Sonderzahlung
in Höhe von:

in Höhe von:




brutto
pro Std. brutto
brutto
 netto
 pro Std. netto
 netto
Auszahlung in Monat:
 Sonstige:
in Höhe von:



Vereinbarte Arbeitszeit:
monatl.
brutto
 jährl.
 netto
Urlaubsanspruch:
Das Arbeitsentgelt wird erzielt in
monatlich:
Std.
Anspruch im lfd. Jahr:
Tage
bzw.
wöchentlich:
Std.
Jährl. Urlaubsanspruch:
Tage
 kein Vertrag
Angaben zu Vermögenswirksamen Leistungen (VWL)
VWL AG-Anteil in Höhe von:

Bausparinstitut:
Vertragsnummer:
Bankleitzahl / BIC:
Spar-/Überweisungsbetrag:
Kontonummer / IBAN:
Beginn der Zahlung:

TT.MM.JJJJ
 kein Vertrag
Angaben zu Altersvorsorgeverträgen
 Direktversicherung  Pensionskasse
Arbeitgeberanteil:
Arbeitnehmeranteil (Entgeltumwandlung):
 Pensionsfond  Direktzusage

 monatl.

 monatl.



Unterstützungskasse
viertelj.
viertelj.


halbj.
halbj.
 jährl.
 jährl.
Versicherer:
Vertragsnummer:
Bankleitzahl / BIC:
Versorgungszusage ab:
TT.MM.JJJJ
Kontonummer / IBAN:
Beginn der Zahlung:
TT.MM.JJJJ
 keine
Angaben zu bestehenden Daueraufträgen und Pfändungen

 Pfändung
Dauerauftrag
Betrag:

Gesamtbetrag der Pfändung:
Empfänger:
Empfänger:
Bankname:
Bankname:
Bankleitzahl / BIC:
Bankleitzahl / BIC:
Kontonummer / IBAN:
Kontonummer / IBAN:
Verwendungszweck:
Aktenzeichen:
Zahlungsintervall:
 monatl.
 halbj.
 viertelj.
 jährl.

Eingangsdatum:
Unterhaltspfändung

TT.MM.JJJJ
Anzahl unterhaltspfl. Personen:
Festbetrag bei Unterhaltspfändung:
Stand 5/2014

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 keine
Angaben zu weiteren beitragspflichtigen Einnahmen (Mehrfachbezieher)
Arbeitnehmer bezieht daneben folgende beitragspflichtige Einnahmen, die den Arbeitgeber ab 01.01.2012
zur Abgabe einer GKV Monatsmeldung verpflichten:
 Einkünfte aus einer weiteren Beschäftigung (Mehrfachbeschäftigung)
 Gesetzliche Rente
 Versorgungsbezug (Firmenrente)
 Arbeitslosengeld nach SGB II oder SGB III
Elektronische Bescheinigungen an die Bundesagentur für Arbeit (BEA-Verfahren)

Ich stimme der elektronischen Übermittlung von Bescheinigungen (z. B. Bescheinigung über Nebeneinkommen, Arbeitsbescheinigung)
an die Bundesagentur für Arbeit zu.
Beigefügte Unterlagen des Arbeitnehmers
Bescheinigung für den Lohnsteuerabzug
VWL-Vertrag
Altersvorsorge-Vertrag
Pfändungsverfügung
Geburtsnachweis Kind
Mitgliedsbescheinigung gesetzliche Krankenkasse
Bescheinigung private Krankenkasse (Arbeitgeberzuschuss/Vorsorgeaufwendungen)
Arbeitsvertrag
Schwerbehindertenausweis
Sonstige:










Original
Original
Original
Original
Original
Original
Original
Original
Original
Original
 Kopie
 Kopie
 Kopie
 Kopie
 Kopie
 Kopie
 Kopie
 Kopie
 Kopie
 Kopie
Sonstige Angaben
Bestätigung des Arbeitnehmers
Bestätigung des Arbeitgebers
Hiermit versichere ich, die Angaben wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Jede Änderung, insbesondere in Bezug auf
weitere Beschäftigungen (Art, Dauer und Entgelt), werde ich
meinem Arbeitgeber unverzüglich mitteilen.
(Sachbearbeiter)
(Datum | Unterschrift)
(Datum | Firmenstempel)
Stand 5/2014
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