Einwilligungserklärung (bitte mit in den Rückantwortbrief legen!) Ich bin damit einverstanden, dass die im Fragebogen enthaltenen Daten zur Auswertung der Masterarbeit verwendet werden dürfen. Ich bin über die Ziele dieser Studie informiert worden und nehme freiwillig daran teil. Mir ist bekannt, dass ich die Möglichkeit habe, jederzeit Fragen zu stellen. Die unterschriebene Einwilligungserklärung wird im Institut für Public Health und Pflegeforschung (IPP) aufbewahrt. Ich erhalte den ausgefüllten Fragebogen ohne personenbezogene Daten. Diese werden elektronisch erfasst und ausgewertet, wobei sie ausschließlich für wissenschaftliche Zwecke verwendet werden. Mir ist bekannt, dass der Datenschutz strikt gewahrt wird. Die erhobenen Daten werden Dritten nicht zugänglich gemacht. Die wissenschaftliche Auswertung der Untersuchungsergebnisse erfolgt ausschließlich anonym und in zusammenfassender Form. Rückschlüsse auf Einzelpersonen sind auf diese Weise nicht möglich. Mir wurde versichert, dass der Umgang mit meinen Daten und den Untersuchungsergebnisse den Vorgaben des Bremischen Datenschutzgesetzes entspricht. Ich bin damit einverstanden, an der Untersuchung teilzunehmen und willige in die entsprechende Verarbeitung meiner Daten ein. Name, Vorname (ausschreiben):__________________________________ Unterschrift: __________________________________________________ Verpflichtung Ich als Leiterin und Verantwortliche dieser Studie werde dafür Sorge tragen, dass alle Erfordernisse des Bremischen Datenschutzgesetzes berücksichtigt werden und dass die Daten nicht für kommerzielle Zwecke, sondern nur für das Untersuchungsziel verwendet werden. Bremen, den 15.02.2016 Ort, Datum Susanne Lison