ANMELDUNG : FAX-Nr.: 04451-1244189 Nordic Walking - Krankenkassen gefördert 6 Einheiten á 90 Minuten – Kosten 120,00 EUR Kursleitung: Nikola-Elisabeth Faust-Siggel (Physiotherapeutin, Heilpraktiker Physiotherapie) Ich melde mich verbindlich für den o.a. Kurs an: Name, Vorname: _______________________________________________________________ Straße: _______________________________________________________________ PLZ, Ort: _______________________________________________________________ Telefon: __________________________ email: _______________________________ Geburtsdatum: _______________________________________________________________ Krankenversicherung: _______________________________________________________________ Nordic Walking Stöcke vorhanden? ja nein Gesundheits-Check Um Sie während des Kurses gut betreuen zu können, bitte ich Sie im voraus, einige Fragen zu Ihrer Gesundheit zu beantworten. Bitte lesen Sie die Fragen sorgfältig durch und kreuzen Sie die zutreffenden Antworten an. Ihre Angaben sind vertraulich. ja nein Hat Ihnen jemals ein Arzt gesagt Sie hätten „etwas mit dem Herzen“ und Ihnen nur unter medizinischer Kontrolle Bewegung und Sport empfohlen? Hatten Sie im letzten Monat Schmerzen in der Brust in Ruhe oder bei körperlicher Belastung? Haben Sie Probleme bei der Atmung in Ruhe oder bei körperlicher Belastung? Sind Sie jemals wegen Schwindel gestürzt oder haben Sie schon jemals das Bewusstsein verloren? Haben Sie Beschwerden, Erkrankungen, Verletzungen am Bewegungsapparat (z.B. Kniegelenksarthrose)? Wenn ja welche: Hat Ihnen jemals ein Arzt ein Medikament gegen hohen Blutdruck oder wegen eines Herz- oder Atemproblems verschrieben? Sind Sie Diabetiker? „Ja“ auf eine oder mehrere Fragen: bitte suchen Sie Ihren Arzt auf, bevor Sie körperlich Aktiv werden. Berichten Sie Ihrem Arzt über den Gesundheits-Check und darüber, welche Fragen Sie mit „Ja“ beantwortet haben. Grundsätzlich empfehle ich Personen über 40 Jahren bzw. denen, die mehr als sechs Monate keinen Sport betrieben haben, sich vor dem Kurs sportärztlich untersuchen zu lassen. Teilnahmebedingungen Für den Fall meiner Kursteilnahme erkenne ich den Haftungsausschluss des Veranstalters an. Ich werde keine Ansprüche gegen den Veranstalter oder dessen Übungsleiter wegen Schäden und Verletzungen jeder Art geltend machen, die durch die Teilnahme am Kurs entstehen können. Ich erkläre, dass ich für die Teilnahme körperlich gesund bin und mein Gesundheitszustand im Zweifelsfall ärztlich bestätigt wurde. Ich bin damit einverstanden, dass die in meiner Anmeldung genannten Daten ohne Vergütungsanspruch genutzt werden dürfen (Hinweis laut Bundesdatenschutzgesetz: Ihre Daten werden nur zur Durchführung des Kurses elektronisch gespeichert. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.) Es wird gebeten, die Kursgebühr auf das Konto 26280206 bei der Postbank Hamburg (BLZ 200 100 20) zu überweisen (Zahlungsempfänger ist Faust Physiotherapie). Die Anmeldung ist erst nach Zahlungseingang wirksam. Bei der ersten Übungsstunde ist dem Übungsleiter ein Nachweis über die Entrichtung der Kursgebühr als Legitimation vorzulegen. Bei Krankheit oder bei Verhinderung eines Termins bitte telefonisch absagen. Datum ___________________________ Unterschrift __________________________________ Zur Erinnerung Kurs ab: _________ Uhrzeit: _________ Treffpunkt: _____________ Kursgebühr von 100 € bitte auf das Konto 26280206 bei der Postbank Hamburg (BLZ 200 100 20) mit dem Verwendungszweck Präventionskurs NORDIC WALKING überweisen. FAUST PHYSIOTHERAPIE Elisabethstr. 3 26316 Varel Telefon 0 44 51 – 1 244 188 www.physiotherapie-faust.de
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