Fachtagung – LPK Psychotherapie in Grenzsituationen Psychotherapeutische Begleitung schwerstkranker und sterbender Menschen im Palliativbereich Dr. Elisabeth Jentschke 26.09.2015 Interdisziplinäres Zentrum Palliativmedizin Leitende Oberärztin: Dr. med. Birgitt van Oorschot Existenzielle Herausforderungen Lebenssinn und Kohärenz Eine lebensbedrohliche Erkrankung kann grundlegende Annahmen, Werte und Haltungen nach denen Menschen ihr Leben aufgebaut haben, erschüttern. Diagnoseschock - Krebs Gilt für alle „bad news“ in allen Phasen Initiale Krankheitsverarbeitung Anpassung Stabilisierung Bewältigung 60 % Erschwerte Verarbeitung Störung der Anpassung Psychische Beschwerden Beeinträchtigung - Leiden (Singer S. Das-Munshi J. Brähler E. Ann Oncol. 2010; 21 (5): 925-930) Psychische Komorbidität 20 – 40 % (Depression, Angststörung, Anpassungsstörung) (Singer S. et al. 2010, Mehnert 2014) Phasen der Erkrankung Bis zu 40% der Patienten werden durch die Diagnosemitteilung traumatisiert Verzweiflung Sinnkrise Angst Depression Palliative Behandlung Rezidiv Progredienz Primärbehandlung Diagnose Krisenpotential hohe psychische Vulnerabilität Krisenpotential hohe psychische Vulnerabilität ► Palliativmedizin/Palliative Care ist ein „ Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, welche mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen. Dies geschieht durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art“ (Präambel der Satzung der DGP 2008) Ganzheitliche Herangehensweise soll Leiden umfassend lindern, um Patienten / Angehörigen bei der Krankheitsbewältigung zu helfen und deren Lebensqualität zu verbessern. Dies soll interdisziplinär und multiprofessionell erfolgen! Ganzheitlichkeit – nur im Team möglich Physische Unterstützung Psychotherapeutische Unterstützung Soziale Spirituelle Unterstützung Unterstützung Diagnosen – Alter – Verweildauer Diagnose: • Diagnosen: 83,5 % Tumorpatienten 16,5 % andere Diagnosen • Altersverteilung: 18 – 40 Jahre 41 - 60 Jahre über 60 Jahre • Verweildauer: 10 Tage • Entlassrate: 50% 10% 23% 67 % Atmungsorgane / Thorax Gastrointestinale Tu. 20 % 19,5 Urogenital-Tu. 15 % Mammakarzinom 10 % Lymphome, Leukämien 7% Kopf-Hals-Tumore 6% ZNS-Tumore 5% Knochen / Bindegewebe 1% Neurologische Krankheitsbilder 5% Finale Herzinsuffizienz (9) 6% Finale Leberinsuffizienz 3% Infektionserkrankungen 2,5 % Unterschiedliche Verläufe (WHO 2004; Murray 2005; Lunney 2003; In: Pfisterer 2012) Langsam schleichender Verlauf (Progredienz) Verlauf Organversagen – fortschreitende Einschränkungen mit Akutereignissen (ebd. In: Pfisterer 2012) Klinisch-psychotherapeutische Unterstützung Anpassung (14- 34,7%) Angst (6-13,9%) Panik (4,2-5,5%) Patient mit seinem Erleben und Verhalten Depression Nahezu jeder zweite Palliativpatient benötigt psychosoziale Interventionen (6-26%) Posttraumatische Belastung (2,4%) Konflikte und Belastungen (S3-Leitlinie Palliativmedizin 2015) Datenanalyse nach Miovic und Block 2007 Die psych. Arbeit fokussiert eine bedürfnis- und ressourcenorientierte Herangehensweise. Symptomlast von Palliativpatienten Übelkeit / Erbrechen Appetitlosigkeit Kachexie Obstipation physisch psychisch „Total Pain“ spirituell sozial Atemnot Fatigue Körperliche Schwäche Klinisch-psychotherapeutische Unterstützung Angst Angehörige Depressionen als Betroffene sind auch Versorgungsbedürftige Psychosomatische Probleme fast jeder dritte Angehörige zeigt hohes Belastungsniveau und in Folge eine diagnostizierbare psych. Beeinträchtigung Forschung und Lehre2003, (Pitceathly & Maguire Brandstätter et al.2012) Äußere Belastungsfaktoren (Brandstätter M. & Fischinger E. 2012) Angstsymptomatik bei fortgeschrittener Tumorerkrankung (Roth u. Massie 2007) Situative Angst Furcht, die auf ein Ziel gerichtet ist (med. Prozedur, körperl. Entstellung, Verlust von Lebensqualität) Furcht vor möglichen Symptomen (Luftnot, Schmerzen, Isolation, Abhängigkeit u.a.) Psychiatrische Angst Angststörung im engeren Sinne (6-13%) Organische Angst Angstzustände, die durch vorhandene somatische Faktoren ausgelöst werden (Luftnot, Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen) Angst durch metabolische Störungen (Hyperkalzämie, Hypoglykämie) Angst durch organische Veränderungen (z.B. Hirnmetastasen) Angst -medikamenten-induziert (Kortikosteroide, Opoide, Antiemetika u.a.) Existenzielle Angst Angst vor dem Tod als Jenseitigkeit Angst vor der Endlichkeit (Bilanzierungsangst, Sinnlosigkeit) Angst vor existenzieller Isolation Verfall des eigenen Körpers Verlust der Autonomie Angst um die wirtschaftliche Existenz Schmerzen Angst vor dem Verlust sozialer Beziehungen Verletzungsangst Atemnot Ersticken Sorge um das Weiterleben der Angehörigen Angst vor dem Sterben und Angst vor dem Tod (Todesangst) Ansätze zum Umgang mit der Angst • Vermitteln, dass Angsterleben einfühlbar und nachvollziehbar ist. • Empathie ermöglicht „Halte- und Hilfsfunktion“, stabilisiert Identitätsgefühl, Sicherheit & Vertrauen in der Beziehung zum Arzt – weiteren Bezugspersonen. • Gemeinsam mit Pat. nach Lösungsmöglichkeiten suchen – „was würde Ihnen im Augenblick am ehesten nützen / helfen?“ • Angstinhalte konkretisieren, nachfragen, „Angst“ zu Ende denken“. • Einbeziehen der Familie. Ansätze zum Umgang mit der Angst • Körperliche Angstverstärker reduzieren (Schmerz, Atemnot) • Nicht versuchen, einem Pat. die „Angst auszureden“ • Supportive Psychotherapie z.B. Dignity - Therapy • Nonverbale Verfahren – Entspannung, Atemtherapie, hypnotische Suggestionen Depression (M. Keller 2010) • Depression von schwerkranken Pat. ist als behandlungsbedürftige Zweiterkrankung zu betrachten • Ätiologie: multifaktoriell Depression als gemeinsame Endstrecke vielfältiger somatischer, psychischer und mentaler Prozesse, die mit oder als Folge von Tumor- und anderen schweren Erkrankungen auftreten kann – individuelle variable Gewichtung somatischer und psychosozialer Faktoren bio-psycho-soziale Perspektive alle Behandler sind gefragt! Depressive Störungen – Hindernisse bei der Erkennung Fehlwahrnehmungen • Seitens der ärztlichen Behandler: „Ein Recht auf Depression“ • Seitens der Patienten: „Ein Zeichen von Willensschwäche“ – Angst vor Stigmatisierung, Beschämungspotential Kommunikationsbarrieren • Diagnostische Treffsicherheit von Ärzten gering, besonders bei mäßig ausgeprägter Depression. • Stille zurückgezogene Patienten werden häufig übersehen Diagnostik muss auf Gesamtbeurteilung der Situation beruhen! Folie 13 Körperliche Beschwerden und Depression Verursachen Wird v.a. von Patienten überschätzt Körperliche Beschwerden Verursacht Depression Vgl. Teufelskreis körperlicher Beschwerden Verstärkte Wahrnehmung Depression (M. Keller 2010, S3-Leitlinie Palliativmedizin 2015) • Ätiologie: multifaktoriell Psychologisch: Einsamkeit, fehlende Unterstützung etc. Biologisch: - Metabolische Störungen - Endokrine Störungen - Zerebrale Tumoren, Metastasen - Medikamente wie Chemotherapeutika, Steroide - Alkohol- und Medikamentenmissbrauch Risikofaktoren: Gen. Disposition, Psychiatrische Voranamnese, schwere körperliche Symptome, ungelöste psychosoziale Probleme, jüngeres Alter, Folie 23 Die zwei Seiten der gleichen Medaille Interventionen Psychische Seite Körperliche Seite • Persönlichkeitsfaktoren • Genetische Empfindlichkeit • Psychosoziale Belastung • Lebenserfahrungen Psychotherapie • Hirntätigkeit • Körperliche Erkrankungen Pharmakotherapie Symptomlast von Palliativpatienten Depression Demoralisation Sinnlosigkeit Hoffnungslosigkeit Verzweiflung Patient Angehörige Bestrafungsüberzeugung Schuldgefühle Entscheidungsambivalenz Angst Bedrohung der Bindungssicherheit Psychotherapeutische Interventionen • Gesprächspsychotherapie Belastungen und Ressourcen • Systemische Therapie • Verhaltenstherapie von Patienten und deren Angehörige Instrumente zur Erfassung von psychischen Belastungen und Ressourcen (Oorschot, ,Jentschke,,, Heussner,, Singer,, Mehnert, ,Lordick 2014) • Tiefenpsychologisch orientierte Therapie • Entspannungsverfahren • Dignity Therapie Klinische Anwendung: SMiLE www.lebenssinn.net (M. Fegg 2007) 7 6 5 4 Wichtigkeit Zufriedenheit 3 2 1 el ig io n R Le se n Fr eu nd e ilie Fa m Pa rtn er in 0 Lebenssinn bei Palliativpatienten (Früh, Jentschke, v. Oorschot 2013) Table Frequencies of listed MiL areas (percentage), weight and satisfaction in MZP1 and MZP2 Patienten MZP1 (n=101) Patienten MZP2 (n=87) Wi Si Wi % Mean±SD Mean±SD % Mean±SD 6,6±0,7 92,7±14,5 76,2 6,8±0,4 Familie 86,1 6,3±0,9 87,3±21,0 29,7 6,6±0,7 Partner 37,6 5,4±1,4 76,8±25,3 29,7 5,2±1,7 Freunde 35,6 4,6±1,6 51,7±31,7 9,9 3,1±2,0 Beruf 29,7 4,9±1,6 44,1±35,5 24,8 4,3±1,3 Freizeit 36,6 5,1±1,7 46,1±29,2 11,9 4,3±2,0 Haus 16,8 4,9±2,1 66,0±33,2 19,8 5,0±1,9 Spiritualität 24,8 6,2±1,2 24,4±30,3 28,7 6,3±1,0 Gesundheit 31,7 5,3±1,7 62,5±37,0 2,0 6,0±1,4 Finanzen 4,0 5,1±0,9 73,0±23,3 10,9 5,2±0,9 Natur 20,8 6,0±1,4 62,5±43,8 2,0 4,5±2,1 Altruismus 4,0 5,2±1,5 48,5±38,8 5,9 4,5±1,0 Hedonismus 10,9 5,3±1,1 69,2±31,2 13,9 5,4±1,2 Kunst/Kultur 19,8 5,4±1,6 67,9±26,5 11,9 5,9±1,5 Pers.Entwicklung 13,9 5,8±1,2 50,5±37,9 27,7 5,7±0,9 Seel.Wohlbefinden 35,6 Si Mean±SD Differences chi-square p 95,0±12,8 ,072 93,3±15,5 ,234 78,9±17,5 ,368 46,7±37,5 <0,001 54,7±31,0 ,067 50,0±25,6 ,316 69,2±27,7 ,398 39,5±28,1 ,646 91,7±11,8 ,407 74,2±11,5 ,054 58,3±35,4 ,407 50,0±38,0 ,205 73,8±26,7 ,259 80,6±24,4 ,674 67,3±26,2 ,226 Lebenssinn bei Palliativpatienten (Früh, Jentschke, v. Oorschot 2013) Spalte 1 MZP1 (Mean ± SD) MZP2 (Mean ± SD) Differenz (Mean ± SD) p-wert IoS 66,8 ± 18,5 74,3 ± 16,9 7,4 ± 15,3 <,001 IoW 80,4 ± 12,1 82,1 ± 12,9 1,3 ± 9,5 <,209 IoWS 69,3 ± 18,7 76,8 ± 16,5 7,5 ± 16,2 <,001 IoS=Index of satisfaction; IoW=Index of weighting; IoWS=Index of weighted satisfaction Resilienz und Lebenssinn (Huber, Jentschke, Oorschot 2015) Fallbeispiel einer 55-jährigen Patientin • Tag der Aufnahme in das Interdisziplinäre Zentrum für Palliativmedizin (IZP): (bis zum Todeszeitpunkt – drei Wochen auf Palliativstation) • progredientes Mammacarzinom bds. mit Hautinfiltration, cT4 bds N3M1 (Pleuraergüsse bds. mit Lymphangiosis; oss. Met., LWK3/4, frakturgefährdet) • Arzt 32 KGPflege / Physio Psychologe Seelsorge Sozialdienst Kunst- und Musik 55 J. 57 J. 35 J . 28 J. Belastete Kindheit u. Jugend, Medikamentenabusus, Suizidversuch, Psychiatrische Aufenthalte Psychologisches Handeln ist klinisch-psychologische bzw. – therapeutische Unterstützung (Sektion Psychologie der DGP 2015) • • • • • • Krisenintervention Ressourcenorientierte Entspannungsmethoden Unterstützung bei Klärung offener und verdeckter familiärer Konflikte aus früheren Lebensphasen Hilfe beim Umgang mit extremen Emotionen Reduktion von Schuldgefühlen, Hilflosigkeit und Kontrollverlust Anleitung der Töchter, eine angemessene Rolle in dem Sterbeprozess zu finden (Freudenberg u. Filipp 2008) Elemente aus Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologie, Systemische Therapie, Gesprächspsychotherapie, Entspannungsverfahren Bedeutung der Bindungstheorie • Innerfamiliäre Beziehungsmodell erkennen • Dynamik innerhalb der Familie besser verstehen Pat. Angeh. Betr. Allgemeine Wirkfaktoren von Psychotherapie (nach Grawe 2007) • Ressourcenaktivierung • Problemaktivierung • Hilfe zur Problembewältigung • Motivationale Klärung • Haltgebende therapeutische Beziehung Validation ► Gefühle werden verbalisiert in der Annahme, dass die Gefühle, die ein Mensch durchlebt, immer wahr sind, vollkommen unabhängig davon, ob jemand orientiert ist oder nicht! ► Unbeachtete, ignorierte oder belastende Gefühle werden stärker und führen zu innerem Rückzug. ► Offen gelegte, bearbeitete Gefühle werden schwäche ► Ziel: Aufarbeitung ungelöster Konflikte ► Theorie basiert auf Lebensstadien X Schönes erleben Wertschätzung Menschlicher Kontakt, Liebe Sich sicher u. geborgen fühlen Körperliche Bedürfnisse stillen Vier Anhaltspunkte, die beim Führen eines validierenden Gesprächs zu beachten sind: ► Was ist das hinter dem Verhalten der verwirrten Person liegende Gefühl? (z.B. Wut, Schmerz, Trauer, Angst?) ► Nun gilt es, dieses hinter dem verwirrten Verhalten liegende Gefühl zuzulassen (z.B.: Frau B., „Sie sind ganz traurig“) ► Nun wird das Gefühl (Verhalten) als berechtigt bestätigt (z.B.: „Es kann einen ja auch traurig machen, wenn…“) ► Vermeiden Sie, die verwirrte Person zu korrigieren, sie mit dem Defizit zu konfrontieren, sie in die Realität zu holen, die Gefühle zu bagatellisieren Das Berufsbild der Palliativpsychologin nach Freudenberger und Filipp (2008) • • • • • • • Unterstützung bei der Auseinandersetzung mit den vielfältigen Verlusten Hilfe beim Umgang mit und bei der Regulation von extrem belastenden negativen Emotionen Hilfe bei der Vorbereitung notwendiger Regelungen für den bevorstehenden Tod Helfen, die richtige Balance zu finden Vermeidung sozialer Isolation Unterstützung der Angehörigen und des Teams ……. In jedem Lebensalter steht der Mensch vor besonderen Lebensaufgaben, die er in diesem Lebensabschnitt bewältigen muss • Rückblick – dabei das eigene Leben bilanzieren • Den roten Faden (Sinn) im eigenen Leben erkennen • Zufriedenheit mit dem Ergebnis dieses Rückblicks • Die verbleibende Zeit in Würde erleben Psychoonkologische Unterstützung Sinnbasierte Interventionen (Folie: A. Mehnert 2014 ) Meaningmaking Cognitiveexistential Meaningcentered intervention group therapy group therapy (Lee et al.) (Kissane et al.) (Breitbart et al.) Patienten nach Erstdiagnose Managing cancer and living meaningfully (Rodin et al.) Dignity-therapy (Chochinov et al.) Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung Fokus auf Wachstum und Sinnstiftung vs. Problemorientierung Betreuungskontext wird entscheidend durch Haltung geprägt Was ist Würde? • In der Forschung wenig Daten wie die Würde eines Pat. aussehen soll! (Schröder A.S. 2008) • In der letzten Lebensphase bedeutet Würde, dass Wünsche und Wertvorstellungen des Patienten zunächst erfragt, dann geehrt und geachtet werden sollen. Drei Hauptkriterien determinieren den Würdebegriff: - Krankheitsbezogene Belange - Das Würde bewahrende Repertoire: Verhaltens- und Denkweisen, die das Würdegefühl aufrechterhalten -Der Bereich der sozialen Würde: Würde in Bezug auf interpersonelle Interaktion und Beziehungen Würde – Hauptkategorien, Themen und Unterthemen Krankheitsbezogene Belange Unabhängigkeitsgrad Kognitive Verfassung Funktionelle Kapazität Symptombelastung - Körperliche Belastung - Psychische Belastung Unsicherheit in medizinischen Fragen Angst vor dem Tod Würde bewahrendes Repertoire Würde bewahrender Blickwinkel - Selbst-Kontinuität - Aufrechterhaltung von Rollen - Generativität, Vermächtnis - Bewahrung von Stolz - Autonomie / Kontrolle - Hoffnung - Resilienz Würde bewahrendes Handeln - Im Moment leben - Aufrechterhaltung von Normalität - Spirituelles Wohlbef. Soziale Würde Privatsphäre Soziale Unterstützung Pflegerische Grundhaltung Belange bzgl. der Zeit danach „Würde-Therapie – Dignity-Therapie“ – was ist das? • D.T. ist eine „spezielle individualisierte Kurzzeit-Psychotherapie“ für Patienten und ihre Familien, die mit lebensbedrohenden Krankheiten leben (Chochinov et al. 2011). • Modell basiert auf empirischer Forschung zum Thema „Würde“ (seit 2005) • Ziel: psychosoziale und existenzielle Not der Palliativpatienten zu lindern Wie? Pat. werden angeleitet, Themen zu besprechen, „die ihnen am meisten bedeuten oder in Erinnerung behalten werden sollen“ Sitzungen werden transkribiert und redigiert, dann Aushändigen der Endversion, die dann weitergegeben werden Kann (Familie, Freund etc.) Dignity Therapie bezieht sich auf den Bereich „Würde bewahrendes Repertoire“ ► Erzählen Sie mir ein wenig von Ihrem Leben; besonders die Teile, an die Sie sich am meisten erinnern oder die Ihnen wichtig sind. ► Wann fühlten Sie sich am lebendigsten? ► Was sind die wichtigsten Rollen, die Sie in Ihrem Leben wahrgenommen haben (in der Familie, beruflich, gesellschaftlich)? Weshalb waren diese wichtig für Sie und was denken Sie, haben Sie in diesen Rollen erreicht? ► Was sind Ihre wichtigsten Leistungen und worauf sind Sie besonders stolz? ► Gibt es Dinge, die Ihre Angehörigen gesagt bekommen sollten, oder Dinge, die Sie Ihnen noch einmal sagen möchten? ► Was erhoffen und erträumen Sie sich für Ihre Angehörigen? ► Was hat das Leben Sie gelehrt, das Sie gerne weitergeben möchten? ► Welchen Rat würden Sie gerne weitergeben wollen? ► Gibt es Dinge oder Ratschläge, die Sie Ihrer Familie gerne sagen und geben möchten oder an die sich Ihre Familie erinnern soll? Welche Faktoren der Intervention stärken die Patientenwürde? ► Generativität: Ein wesentliches Merkmal der Würdetherapie ist die Erstellung eines Dokuments. Die Patienten hinterlassen ein Vermächtnis an bedeutungsvollen Lebensereignissen und persönlichen Schlussfolgerungen. ► Essenz der Persönlichkeit: Durch gezieltes Nachfragen und Aufschreiben der Erinnerungen soll die Wertschätzung für das eigene Leben des Patienten erhöht und die Sinnfindung unterstützt werden. ► Grundhaltung der Therapeuten: Mittels einer wertschätzenden und empathischen Grundhaltung sowie Präsenz wird den Patienten Würde vermittelt. Damit wird der Aspekt „ Leben im Augenblick“ des Würdemodells erfüllt. „Nicht was wir gelebt haben, ist das Leben, sondern das, was wir erinnern und wie wir es erinnern, um davon zu erzählen.„ Gabriel García Márquez Unterstützung bei Sterbenden bedeutet • Helfen, die letzte Zeit würdig zu leben • Unterstützung bei zwischenmenschlichen Fragen • Trauerarbeit Beispiel aus der Trauergruppe Daniela, 27 Jahre, erlebt innerhalb eines Jahres zweimal Sterben und Tod Brief an meine Trauer: Liebe Trauer! ► „Wir sind nun seit mehr als 15 Monaten notgedrungen zusammen. Ich habe dich nicht für mich ausgesucht. Auch du hast mich nicht ausgesucht. Der Tod hat uns zusammengebracht. Du bist die Antwort auf den großen Verlust und auf die Liebe, die nicht mehr gelebt werden kann. ……So kämpfen wir beide uns nun seit vielen Monaten durch den Alltag. Du bist seit 15 Monaten für andere unsichtbar an meiner rechten Seite und seit 6 Monaten an meiner linken Seite. Es gibt Tage an denen kann ich deine Anwesenheit nicht mehr ertragen……. Wir haben noch einen weiten Weg vor uns liegen. Lass mir auf diesem schweren Weg bitte Luft zum Atmen, damit ich mein Ziel nicht aus den Augen verliere. Ich will noch nicht aufgeben, Noch nicht jetzt! Lass mir auf dem langen unangenehmen Weg weiterhin Menschen beistehen, die Geduld haben dich und mich zu ertragen und mir Kraft geben. Alleine schaffe ich es nicht……. „(D. Kranert 2013) Trauer als Weg, der aktiv gegangen werden kann. . Hoffnungslosigkeit Verzweiflung Schmerz Überforderung Sehnsucht Traurigkeit Angst Verlassenheit Schuld
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