Direktor der Klinik für Innere Medizin II: Prof. Dr. Dr. M. Kneba Sektionsleitung: Prof. Dr. M. Brüggemann Laboruntersuchungsauftrag UKSH, Campus Kiel Hämatologie Labor Kiel Langer Segen 8-10 24105 Kiel Tel. +49 (0) 431/500-249 70 FAX +49 (0) 431/500-249 74 [email protected] www.med2-kiel.uk-sh.de Probenmaterial Patientendaten (Aufkleber) Blut Name, Vorname Geschlecht Geburtsdatum M Knochenmarkaspirat Knochenmarktrepanat Lymphknoten/Tumorbiopsat W Knochenmarkausstrich Liquor Straße Wohnort Ergussmaterial Blutausstrich Sonstiges Probenentnahme Datum: Uhrzeit: Einsender (Stempel) Abrechnung GKV PKV Ambulant Stationär KVB/Post B/Beihilfe/BW Laborüberweisungsschein1 §116b Stationär/Rechnung an Klinik TEL FAX 1 Befundübermittlung vorab per Fax gewünscht ? (Fax-Gerät muss vor Fremdzugriff geschützt sein) Ja Nein Dieses Formular ist als Untersuchungsauftrag nur in Verbindung mit einem vollständig ausgefüllten Laborschein 10 (Angabe von Diagnose/Indikation ICD 10, gewünschter Untersuchung Ausnahmeziffer, z.B. 32012, 32019) gültig. Diagnose & Fragestellung: Verdacht gesichert Erstdiagnose* Verlauf B-Linien ALL# T-Linien ALL# AML MDS MPN CML Rezidiv* * Bei Diagnose ALL / Untersuchungswunsch Molekulargenetik: Blastenanteil im eingesandten Material angeben oder telefonisch / per Fax durchgeben # falls bekannt, bitte spezifizieren Non-Hodgkin-Lymphom# B-NHL Mantelzell-Lymphom Follikuläres Lymphom Haarzell-Leukämie Multiples Myelom anderes B-NHL# T-NHL# Klinische Angaben Blutbild Therapie Klinik Leukozyten Erythrozyten Hb Thrombozyten Blasten /μl /μl g/dl /μl Lymphome Mediastinaltumor Splenomegalie Hepatomegalie % vor/nach allo-SZT wann zuletzt Tag Anti-CD20 Spendermaterial Empfängermaterial wann zuletzt TK-Inhibition Behandlung im Rahmen einer Therapiestudie welcher wann zuletzt Dosis Weitere pathologische Befunde: Gewünschte Analyse Transplantation zytostatische Vorbehandlung welche Bitte spezifische Tests auf der Rückseite angeben Zytomorphologie Molekulargenetik Durchflusszytometrie Je 8 luftgetrocknete, unfixierte, ungefärbte Blut- und Knochenmark-Ausstriche 5–10 ml EDTA-Blut/Knochenmark Eingang innerhalb 48 Stunden sicherstellen 5–10 ml HEPARIN-Blut/Knochenmark Eingang innerhalb 24 Stunden sicherstellen Sonstige Analysen: Patient / Patientin, gesetzlicher Vertreter: Hiermit beauftrage ich die Untersuchung Mit meiner Unterschrift bestätige ich mein Einverständnis mit der geplanten Untersuchung durch das beauftragte Labor bzw. von diesem beauftragte Kooperationspartner, der Digitalisierung der Patientenakte durch ein zertifiziertes Dienstleistungsunternehmen sowie der Archivierung und Nutzung von restlichem Untersuchungsmaterial zu Forschungszwecken (anonym). (Teile ggf. streichen) durch das Labor bzw. von diesem beauftragte Kooperationspartner, die Digitalisierung der Patientenakte durch ein zertifiziertes Dienstleistungsunternehmen, sowie die Archivierung und Nutzung von restlichem Untersuchungsmaterial zu Forschungszwecken (anonym). (Teile ggf. streichen) Ort, Datum, Unterschrift (Patient/in, gesetzlicher Vertreter) Ort, Datum, Unterschrift (einsendender Arzt) UKSH, Campus Kiel Klinik für Innere Medizin II Sektion für Hämatologische Spezialdiagnostik Hämatologie Labor Kiel Langer Segen 8-10, 24105 Kiel Tel. +49 (0) 431/500-249 70 FAX +49 (0) 431/500-249 74 [email protected] Formulare online unter www.med2-kiel.uk-sh.de FB A-200 Untersuchungsauftrag Revision 002/11.2015 Seite 1/3 Zytomorphologie Probenmaterial: je 8 luftgetrocknete, unfixierte, ungefärbte Blut- & Knochenmark-Ausstriche Differentialblutbild Zytologie aus Knochenmark Zytologie aus Ergussflüssigkeit Zytologie aus Liquor Sonstiges: Durchflusszytometrie Diff. Blutbild (%) Allg. Labor Stab Seg Eos Baso Mono Lympho Vorstufen Blasten Eisen Bilirubin Haptoglobin Ferritin LDH Probenmaterial: 5-10 ml Blut / Knochenmark in Heparin, Eingang innerhalb von 24 Stunden sicherstellen, ungekühlt Initialdiagnostik bei Verdacht auf CLL anderes B-NHL T-NHL μg/dl mg/dl mg/dl μg/dl U/l Ausbreitungsdiagnostik bei bekanntem NHL* Verlaufsdiagnostik (MRD / Minimale Resterkrankung) CLL anderes NHL* Bestimmung des Immunstatus (CD4/CD8-Ratio) (z.B. bei HIV) NHL unklarer Linienzugehörigkeit* Multiples Myelom Akute Leukämie *falls bekannt, bitte genaue Diagnose angeben Molekulargenetik Probenmaterial: 5-10 ml Blut / Knochenmark in EDTA, Eingang innerhalb von 48 Stunden sicherstellen, ungekühlt Chimärismusanalyse Akute lymphatische Leukämie; B-Linie Primär- / Rezidivmaterial: Screening auf IG/TR-MRD-Marker* Verlaufsuntersuchung: klonspezifische IG/TR-MRD-Analyse BCR-ABL1, t(9;22) qualitativ (Screening) BCR-ABL1, t(9;22) quantitativ (MRD-Analyse) Bruchpunkt (falls bekannt): mBCR-ABL1 MBCR-ABL1 BCR-ABL1-Mutation bei TKI-Resistenz Intragene IKZF1-Deletionen MLPA-Deletionsanalyse vor allogener Transplantation nach allogener Transplantation: Tag Spendermaterial Chronische myeloische Leukämie BCR-ABL1 t(9;22) qualitativ t(9;22) quantitativ Mutationsanalyse (Screening) (MRD-Analyse) (TKI-Resistenz) Akute lymphatische Leukämie; T-Linie Primär- / Rezidivmaterial: Screening auf IG/TR-MRD-Marker* Verlaufsuntersuchung: klonspezifische IG/TR-MRD-Analyse Myeloproliferative Neoplasie (PV, ET, PMF, CEL, Mastozytose) MPN-Basispanel: JAK2 (V617F) MPL (W515L/K, S505N) CALR * falls bekannt, Blastenanteil im eingesandten Material angeben Chronische lymphatische Leukämie Screening auf IG-MRD-Marker Verlaufsuntersuchung: IG-basierte MRD-Analyse IGVH-Mutationsstatus Prognostisches Panel: FBXW7 BIRC3 MYD88 NOTCH1 XPO1 SF3B1 Ibrutinib-Resistenz (BTK C481S) TP53 Hypereosinophilie T-Zell-Klonalitätsanalyse (qualitativ) MDS Non-Hodgkin-Lymphom der B-Zellreihe B-Zell-Klonalität (qualitativ) BCL1-IGH, t(11;14) BCL2-IGH, t(14;18) MYD88 (L265P) BRAF (V600E) Primär- / Rezidivmaterial: Screening auf IG-MRD-Marker Verlaufsuntersuchung: IG-MRD-Analyse Non-Hodgkin-Lymphom der T-Zellreihe T-Zell-Klonalität (qualitativ) Primär- / Rezidivmaterial: Screening auf TR-MRD-Marker Verlaufsuntersuchung: TR-basierte MRD-Analyse UKSH, Campus Kiel Klinik für Innere Medizin II Sektion für Hämatologische Spezialdiagnostik Hämatologie Labor Kiel Langer Segen 8-10, 24105 Kiel BCR-ABL1 cKIT (D816V/F) (Mastozytose) TET2 ASXL1 EZH2 CBL SF3B1 Tel. +49 (0) 431/500-249 70 FAX +49 (0) 431/500-249 74 [email protected] Formulare online unter www.med2-kiel.uk-sh.de Prognostisches Panel: TP53 ASXL1 EZH2 Diagnostisches Panel: U2AF1 SF3B1 SRSF2 TET2 ASXL1 JAK2 (V617F) FB A-200 Untersuchungsauftrag MD/MP-Neoplasie Overlap Panel (CMML): JAK2 (V617F) SRSF2 TET2 KRAS/NRAS CBL Revision 002/11.2015 Seite 2/3 Direktor der Klinik für Innere Medizin II: Prof. Dr. Dr. M. Kneba Sektionsleitung: Prof. Dr. M. Brüggemann UKSH, Campus Kiel Hämatologie Labor Kiel Langer Segen 8-10 24105 Kiel Tel. +49 (0) 431/500-249 70 FAX +49 (0) 431/500-249 74 [email protected] www.med2-kiel.uk-sh.de Bitte der Einsendung beifügen an das: Hämatologie Labor Kiel Sektion für Hämatologische Spezialdiagnostik Langer Segen 8-10 24105 Kiel Einwilligungserklärung Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass mein Blut, Knochenmark oder Tumorgewebe auf biologische Veränderungen der möglicherweise für die Erkrankung verantwortlichen Gene untersucht wird, um dadurch eine genauere Diagnostik und bessere Beurteilung meiner Erkrankung zu ermöglichen. Überschüssiges Material wird nach Abschluss des Untersuchungsauftrags zum Zwecke der Nachprüfbarkeit der Ergebnisse und Qualitätssicherung sowie für spätere neue Diagnostikmöglichkeiten ggf. über die vorgeschriebene Frist von 10 Jahren aufbewahrt. Nicht verbrauchtes Probenmaterial kann zur Erforschung der Ursachen und zur Verbesserung der Behandlung hämatologisch-onkologischer Erkrankungen in anonymisierter Form verwendet werden. Zur gesetzlich vorgeschriebenen Archivierung werden die probenbezogenen Dokumente durch ein Dienstleistungsunternehmen digitalisiert und mikroverfilmt. Hiermit erteile ich zu diesen Punkten meine Einwilligung (nicht Zutreffendes bitte streichen). Widerrufsbelehrung Sie können Ihre Einwilligung zur Analyse jederzeit ohne Angaben von Gründen ganz oder teilweise zurückziehen. Sie haben das Recht, Untersuchungsergebnisse nicht zu erfahren (Recht auf Nichtwissen), eingeleitete Untersuchungsverfahren bis zur Ergebnismitteilung jederzeit zu stoppen und die Vernichtung allen Untersuchungsmaterials sowie aller bis dahin erhobenen Ergebnisse zu verlangen. Ort, Datum Unterschrift der/s Patientin/en bzw. des gesetzlichen Vertreters UKSH, Campus Kiel Klinik für Innere Medizin II Sektion für Hämatologische Spezialdiagnostik Hämatologie Labor Kiel Langer Segen 8-10, 24105 Kiel Tel. +49 (0) 431/500-249 70 FAX +49 (0) 431/500-249 74 [email protected] Formulare online unter www.med2-kiel.uk-sh.de FB A-200 Untersuchungsauftrag Revision 002/11.2015 Seite 3/3
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