TP 7: Gesundheitsnetz Depression Prof. Dr. Birgit Watzke Dipl. Psych. Daniela Heddaeus Dipl. Psych. Maya Steinmann Dipl. Psych. Sarah Liebherz Prof. Dr. Dr. Martin Härter unter Mitarbeit von TP 11: Dipl. Stat. Anne Daubmann Prof. Dr. Karl Wegscheider Prof. Dr. Hans-Helmut König Dipl. Ges.-Ökon. Christian Brettschneider Gesundheitsnetz Depression Gliederung • Rationale und Zielsetzung • Stepped und Collaborative Care Modell im Gesundheitsnetz Depression • Wissenschaftliche Begleitstudie: Design und Zielvariablen • Ergebnisse und Diskussion • Verstetigung und Transfer 2 Rationale Gesundheitsnetz Depression Hohe 12-Monats-Prävalenz von Depressionen in Deutschland1,2: ca. 8% 1Jacobi et al. (2004); 2Jacobi et al. (2014) 3 Rationale Gesundheitsnetz Depression • Wartezeit auf fachgerechte Behandlung (z.B. Psychotherapie: in 20% der Fälle 1-3 Monate; in 12% über 3 Monate1) • Fragmentierung des Versorgungsangebots erschwert eine leitliniengerechte Behandlung (z.B. Informationsfluss zwischen Behandlern)2 • Nationale Leitlinie „Unipolare Depression“ noch wenig in der Praxis (z.B. Erkennung und Screening von Risikopatienten, Diagnosequalität, Kombinationstherapie bei schwerer Depression, Monitoring) 3,4 1Kassenärztliche Bundesvereinigung (2014); 2Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2005); 3Bermejo et al. (2005); 4Melchior et al. (2014). 4 Innovative Behandlungsmodelle Gesundheitsnetz Depression Collaborative Care (= vernetzte Behandlung): • Bessere Vernetzung zwischen Behandlern (z.B. Hausarzt, Psychiater, Psychotherapeut, Krankenpflege) • Systematische Reviews belegen Wirksamkeit1, 2 und Kosteneffektivität3,4 Stepped Care (= gestufte Behandlung): • Behandlung beginnt mit adäquater Intervention der geringsten Intensität (im Verlauf ggf. „stepping up/ down“) • Positive Ergebnisse hinsichtlich Effektivität5, weitere Forschung jedoch benötigt 1Thota et al. (2012); 2Archer et al. (2012); 3Van Steenbergen-Weijenburg et al. (2010); 4Grochtdreis et al. (2015); 5Firth et al. (2015) 5 Gesundheitsnetz Depression 6 Gesundheitsnetz Depression Zielsetzungen des Gesundheitsnetzes Depression Verbesserung der Gesundheitsversorgung von Patienten mit leichter, mittelgradiger oder schwerer Depression Optimierte Diagnostik, Indikationsstellung und Behandlung innerhalb eines Stepped und Collaborative Care Modells Effektive und effiziente Behandlung der Patienten durch Umsetzung einer integrierten und evidenzbasierten Versorgung auf Basis der Nationalen VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression Umsetzung mit regionalen Partnern und Evaluation im Rahmen einer randomisiertkontrollierten Studie in der Versorgung 7 Collaborative & Stepped Care Modell Netzwerk Ambulante Behandler Gesundheitsnetz Depression Teilstationäre Behandler Step IV Psychotherapie und Psychopharmakotherapie (ggf. stationär) Step III Screening Primärärztliche Behandler Psychotherapie oder Psychopharmakotherapie (ambulant) Step II+ Stationäre Behandler PT-Telefonunterstützung Step II Bibliotherapie Internetgestützte Selbsthilfe Step I Aktiv-abwartendes Begleiten Monitoring Vernetzung via E-Plattform Begleitevaluation: Effektivität und Effizienz 8 Collaborative & Stepped Care Modell Netzwerk Ambulante Behandler Gesundheitsnetz Depression Teilstationäre Behandler Step IV Psychotherapie und Psychopharmakotherapie (ggf. stationär) Step III Screening Primärärztliche Behandler Psychotherapie oder Psychopharmakotherapie (ambulant) Step II+ Stationäre Behandler PT-Telefonunterstützung Step II Bibliotherapie Internetgestützte Selbsthilfe Step I Aktiv-abwartendes Begleiten Monitoring Vernetzung via E-Plattform Begleitevaluation: Effektivität und Effizienz 9 Step II: Behandlung leichter Depressionen Gesundheitsnetz Depression Step II: • Bibliotherapie: Selbsthilfebuch1 oder •Deprexis©: Internetgestützte Selbsthilfe2 Step II+: • Psychotherapeutische Telefonunterstützung3,4 1 Görlitz (2010); 2 Meyer B et al. (2009); 3 Tutty et al. (2010); 4Tutty et al. (2005) 10 Collaborative & Stepped Care Modell Netzwerk Ambulante Behandler Gesundheitsnetz Depression Teilstationäre Behandler Step IV Psychotherapie und Psychopharmakotherapie (ggf. stationär) Step III Screening Primärärztliche Behandler Psychotherapie oder Psychopharmakotherapie (ambulant) Step II+ Stationäre Behandler PT-Telefonunterstützung Step II Bibliotherapie Internetgestützte Selbsthilfe Step I Aktiv-abwartendes Begleiten Monitoring Vernetzung via E-Plattform Begleitevaluation: Effektivität und Effizienz 11 Gesundheitsnetz Depression eTool zur Überweisung von Patienten 12 Das Gesundheitsnetz Depression Gesundheitsnetz Depression 30 Hausärzte 8 Kliniken Patient 36 Psychotherapeuten 6 Psychiater 13 Gesundheitsnetz Depression 14 Studiendesign Gesundheitsnetz Depression 15 Studiendesign Gesundheitsnetz Depression Interventionsgruppe (N=660) Stepped Care Patient Interventionspraxen Screeningprozess Einwilligung T0 Baseline Clusterrandomisierung auf Ebene der Hausarztpraxen T1 3 Monate T2 6 Monate T3 12 Monate Kontrollgruppe (N=200) Regelversorgung Patient Kontrollpraxen Screeningprozess Einwilligung T0 Baseline T1 3 Monate T2 6 Monate T3 12 Monate 16 Gesundheitsnetz Depression 17 Gesundheitsnetz Depression Primäre und sekundäre Outcomes Effektivität: • Primärer Outcome: depressive Symptomatik (PHQ-9) • Sekundäre Outcomes: – Response/Remission/Relapse (PHQ-9) – funktionale Gesundheit/Lebensqualität (SF-12, EQ-5D) – weitere klinische und sozialmedizinische Variablen Effizienz: – direkte und indirekte Kosten – Kosten-Effektivitäts-Relation (Effektmaß: Response) – Kosten-Nutzwert-Relation (Effektmaß: QALYs) Hypothese: größere Symptomreduktion nach 12 Monaten in der IG als in der KG 18 Gesundheitsnetz Depression Primäre und sekundäre Outcomes Effektivität: • Primärer Outcome: depressive Symptomatik (PHQ-9) • Sekundäre Outcomes: – Response/Remission/Relapse (PHQ-9) – funktionale Gesundheit/Lebensqualität (SF-12, EQ-5D) – weitere klinische und sozialmedizinische Variablen Effizienz: – direkte und indirekte Kosten – Kosten-Effektivitäts-Relation (Effektmaß: Response) – Kosten-Nutzwert-Relation (Effektmaß: QALYs) Hypothese: größere Symptomreduktion nach 12 Monaten in der IG als in der KG 19 Primäre Zielvariable Gesundheitsnetz Depression Effektivität: Primärer Outcome: depressive Symptomatik (PHQ-9) Hypothese: Größere Symptomreduktion nach 12 Monaten in der Interventionsgruppe als in der Kontrollgruppe 20 Gesundheitsnetz Depression Ein- und Ausschlusskriterien Einschlusskriterien: • PHQ-9-Score ≥ 5 • mindestens 18 Jahre • ausreichende Deutschkenntnisse • Einverständniserklärung Ausschlusskriterien: • bereits in psychotherapeutischer/psychopharmakologischer Behandlung • komorbide Erkrankung im Vordergrund 21 Charakteristika der Stichprobe Gesundheitsnetz Depression IG n=569 KG n=168 42,1 (13,5) 45,6 (15,5) weiblich (%) 72,8 75,6 Bildung (%) Hauptschulabschluss/POS Realschulabschluss (Fach)Hochschulreife (Fach)Hochschulabschluss kein Abschluss 20,4 27,6 25,1 14,2 2,1 29,8 26,2 22,0 10,1 3,0 in Partnerschaft (%) 54,1 52,4 15,3 (4,7) 14,1 (4,9) Alter (M (SD)) PHQ-9 zu Beginn (M (SD)) 22 Interventionsgruppe: Schweregrad der Depression (ICD-10) Gesundheitsnetz Depression Verteilung der Schweregrade in % 1 3 13 keine Depression 31 leichte Depression mittelgradige Depression schwere Depression 52 Dysthymie 23 Initiale Behandlungsentscheidung in % (IG) Gesundheitsnetz Depression Gesamtstichprobe (n=534) aktives Monitoring 5,8 Bibliotherapie 10,2 deprexis 6,5 Telefontherapie 4,0 Psychotherapie 28,5 Pharmakotherapie 9,1 Kombi ambulant Kombi stationär Sonstiges Kombi Step 2&3 20,2 2,1 1,4 6,0 Missings: 34 (6) 24 Initiale Behandlungsentscheidung in % Gesundheitsnetz Depression Leichte Depression (n=71; 4 missings) aktives Monitoring 10,7 Bibliotherapie 42,7 internetgestützte Selbsthilfe 21,3 telefongestützte Psychotherapie intensivere Behandlungen 85% 10,7 9,3 • Leichte Depression: • Mittelgradige Depression: 55% ambulante Psychotherapie oder Pharmakotherapie 24% niedrigschwellige Behandlung • Schwere Depression: 85% niedrigschwellige Behandlung 54% ambulante Kombinationsbehandlung, 27% Psychotherapie oder Pharmakotherapie 25 Hauptergebnisse Gesundheitsnetz Depression Methodik • Analysepopulation: Intention-to-treat (ITT) • Ersetzungsmethode: Last-observation-carried forward (LOCF) • Analysemethode: Lineares gemischtes Modell (LMM) 26 Symptomreduktion (PHQ-9) Gesundheitsnetz Depression Take Home Box Die Symptomreduktion nach 12 Monaten ist in der IG signifikant größer als in der KG 2.44 Punkte Unterschied zwischen IG & KG nach 12 Monaten (p<.0001; d=0.41) 27 Early Response (PHQ-9) Gesundheitsnetz Depression Take Home Box • In der IG reduziert sich die Symptomatik bereits nach 3 und 6 Monaten signifikant stärker als in der KG • Die IG profitiert schneller von der Behandlung 28 PHQ-Veränderung von t0 zu t3 für verschiedene Schweregrade Gesundheitsnetz Depression 29 Zufriedenheit der Behandler Insgesamt bin ich mit der Arbeit im Netzwerk zufrieden Das GND ist insgesamt gut organisiert 10 32 12 8 8 Die Patientenvermittlung läuft innerhalb des GND reibungsloser Wartezeiten für Psychotherapie sind innerlhalb des GND kürzer 83 0% trifft nicht/überhaupt nicht zu 59 25 3 15 3 7 58 27 5 Ich würde das GND einem Kollegen empfehlen Gesundheitsnetz Depression 70 12 83 7 25% trifft eher nicht zu 50% trifft eher zu 75% 100% trifft zu/trifft voll zu 30 Zusammenfassung Gesundheitsnetz Depression • Erfolgreiche Umsetzung eines Stepped / Collaborative Care Modells: • Formalisierte ICD-10-Diagnostik statt hohem Anteil unspezifischer Diagnosen • Erfolgreicher Einsatz niederschwelliger Interventionen und einer online Überweisungsplattform • Patientenzentrierte Therapieindikation nach Schweregraden, Dauer und Verlauf • Hohe Zufriedenheit der Netzwerkbehandler mit dem umgesetzten Modell • Vergleichbare Wirksamkeit wie in internationalen Metaanalysen1,2 • Hypothese bestätigt: größere und schnellere Reduktion der depressiven Symptomatik bei den im Netz betreuten Patienten. • 1Thota et al. (2012); 2Firth et al. (2015) 31 Stärken Gesundheitsnetz Depression • Wissenschaftliche Prüfung erfolgte in randomisierter kontrollierter Studie in der Versorgung mit großer Fallzahl • Prüfung innovativer niedrigschwelliger Interventionen und IT-Tools • Verteilung der Schweregrade der Depression mit anderen Studien vergleichbar Schwächen • 1-Jahres-Perspektive für einige der Analysen eher kurz • Erhaltene Behandlungen (und somit Kosten) selbstberichtet, ohne Routinedaten • Möglicherweise selektive Teilnahme besonders motivierter Hausärzte 32 Wissenschaftliche Publikationen Gesundheitsnetz Depression Heddaeus, D., Steinmann, M., Liebherz, S., Härter, M., Watzke, B. (2015) psychenet – Hamburger Netz psychische Gesundheit: Evaluation des Gesundheitsnetzes Depression aus Sicht der teilnehmenden Hausärzte, Psychotherapeuten und Psychiater. Psychiatrische Praxis (im Druck) Härter, M., Heddaeus, D., Steinmann, M., Schreiber, R., Brettschneider, C., König, H.-H., & Watzke, B. (2015). Collaborative und Stepped Care bei depressiven Erkrankungen. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz, 1-10. doi: 10.1007/s00103-015-2124-7 Watzke, B., Heddaeus, D., Steinmann, M., König, H.-H., Wegscheider, K., Schulz, H., & Härter, M. (2014). Effectiveness and cost-effectiveness of a guideline-based stepped care model for patients with depression: study protocol of a cluster-randomized controlled trial in routine care. BMC Psychiatry, 14(1), 230. Watzke, B., Heddaeus, D., Steinmann, M., Sänger, S., Härter, M. (2014). Gestuftes Vorgehen (Stepped-Care) bei der Behandlung von Patienten mit Depressionen. Bericht über das Gesundheitsnetz Depression im psychenet - Hamburger Netz psychische Gesundheit. Verhaltenstherapie & psychosoziale Praxis, 46(2), 455-458. Steinmann, M., Heddaeus, D., Liebherz, S., Weymann, N., Härter, M., & Watzke, B. (2015). Telefongestützte Verhaltenstherapie als niedrigschwellige Intervention bei Depression: Ein Behandlungsprogramm für den deutschen Sprachraum. Verhaltenstherapie (in Vorbereitung) 33 Herzlichen Dank an unsere Partner! Behandler 30 HausärztInnen (Interventionsgruppe) 34 PsychotherapeutInnen 8 PsychiaterInnen 14 HausärztInnen (Kontrollgruppe) Kliniken Universitätsklinikum Eppendorf Asklepios Klinik Nord Asklepios Klinik Harburg Asklepios Westklinikum Hamburg Ev. Stiftung Alsterdorf Ev. Krankenhaus Ginsterhof Schön Klinik Bad Bramstedt Schön Klinik Hamburg-Eilbek Gesundheitsnetz Depression Krankenkassen AOK Rheinland/Hamburg Barmer GEK BKK DAK Gesundheit HEK HKK IKK classic KKH Knappschaft Techniker Krankenkasse Weitere Partner Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Ärztekammer Hamburg Deutsche PsychotherapeutenVereinigung Landesverband Deutscher Nervenärzte Hausärzteverband Hamburg GAIA AG 34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Gesundheitsnetz Depression Prof. Dr. Birgit Watzke Dipl. Psych. Daniela Heddaeus Dipl. Psych. Maya Steinmann Dipl. Psych. Sarah Liebherz Prof. Dr. Dr. Martin Härter Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie Martinistraße 52, 20246 Hamburg Weitere Informationen unter: www.psychenet.de 35
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