Bitte um Informationen Ja, ich interessiere mich für die Fortbildung

Bitte um Informationen
Anmeldung zur Palliativ-Spirituellen Fortbildung
 Ja, ich interessiere mich für die Fortbildung, habe aber
noch Fragen und bitte um Rückruf
 Ja, ich melde mich hiermit für die PalliativSpirituelle Fortbildung 2016/2017 an
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Telefonnummer
Name, Vorname
 Bitte senden Sie mir Info-Link und Formulare zur
Förderung der Fortbildung aus dem Erzbischöflichen
Hospiz- und Palliativfonds zu.
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Einrichtung, Praxis, Unternehmen
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Straße, Hausnummer
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Emailadresse
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PLZ Ort
 Bitte senden Sie ____ Stk. der Info-Broschüre zur
Fortbildung 2016/2017 an untenstehende Adresse.
Einverständniserklärung
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Datum, Unterschrift
Anmeldung Team Palliativ-Spirituelle Fortbildung
 Ja, ich möchte in Zukunft Informationen zu Angeboten,
Fortbildungen, Neuigkeiten und Kursen von der Stiftung
Domicilium e. V. erhalten.
Diese Informationen können erfolgen:
 per Post
 per Email
 per Telefon
 Ja, ich entsende folgende/n Mitarbeiter/in/nen zur
Palliativ-Spirituellen Fortbildung 2016/2017
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Name, Vorname Mitarbeiter
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Name, Vorname Mitarbeiter
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten durch den
Verein Stiftung Domicilium zu Zwecken der Information
gespeichert werden. Ich kann die bevorstehende
Einwilligung jederzeit durch eine schriftliche Erklärung
gegenüber „Stiftung Domicilium e. V., Holzkirchener Str. 3,
83629 Weyarn“ widerrufen.
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Name, Vorname Mitarbeiter
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Name, Vorname Mitarbeiter
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Name, Vorname Mitarbeiter
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Name, Vorname
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Name, Vorname Mitarbeiter
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Einrichtung, Praxis, Unternehmen
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Name, Vorname Auftraggeber
Straße, Hausnummer
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Einrichtung, Praxis, Unternehmen
PLZ Ort
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Straße, Hausnummer
Telefonnummer
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PLZ Ort
Emailadresse
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Datum, Unterschrift
Träger: Stiftung Domicilium e. V.
Holzkirchener Straße 3
83629 Weyarn
Tel. 08020/9048-51 | Fax 08020/9048-59
[email protected]
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Datum, Unterschrift Auftraggeber
Gesetzliche Vertretung
1. Vorsitzender Sebastian Snela
Amtsgericht München
Registernummer VR 11909
Sitz des Vereins München
Bankverbindung
Sparkasse Miesbach-Tegernsee
IBAN DE89 7115 2570 0012 0947 69
SWIFT-BIC BYLADEM1MIB
Steuernummer 143/222/31033

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