PDF Beschreibung

Beschreibung für den Selbstausdruck der Patientenpässe –
Allergie
1. Auf DIN A4-Papier quer, einseitig ausdrucken
2. An Schnittmarken entlang schneiden (siehe Scherenschnitt mit gepunkteter Linie)
Faltlinie
Faltlinie
Faltlinie
Schnittmarken

ALLERGIEPASS

Vorname/Name
Straße
FÜR EIN ENTSPANNTES VERHÄLTNIS
zwischen Arzt und Patient
PLZ/Ort
Wir entlasten Ärzte von allen administrativen Arbeiten, die bei der
Bitte führen Sie diesen Allergiepass stets
mit sich und zeigen Sie ihn jedem behandelnden
Arzt, Zahnarzt oder Apotheker.
Dieser Allergiepass dient dazu, Ihren Arzt,
Zahnarzt oder Apotheker über Überempfind-
Privatabrechnung entstehen. Dadurch versetzen wir sie in die Lage,
lichkeiten gegen bestimmte Substanzen/
sich ihren Patienten ungestört widmen zu können.
Allergene zu informieren.
Telefon
Die Privatabrechnung
Auf unserer Internetseite www.ihre-pvs.de
können Sie unter „Patienten-Service“ einen
kommt von uns!
Geburtsdatum
Tel.: 0208 4847-333
[email protected]
Blutgruppe
neuen Allergiepass ausdrucken.
www.ihre-pvs.de
Faltlinie
mittig

DATUM
Die angegebenen Stoffe sind
beispielsweise enthalten in
Folgende Reaktionen sind nach
Gabe der Substanz aufgetreten
Allergien gegen folgende
Substanzen/Allergene
Arzt-, Zahnarzt- oder KrankenhausStempel/Unterschrift

3. Papier mittig falten (Faltlinie) und innen (weiße Seite) zusammenkleben
ALLERGIEPASS
Vorname/Name
Straße
FÜR EIN ENTSPANNTES VERHÄLTNIS
zwischen Arzt und Patient
PLZ/Ort
Wir entlasten Ärzte von allen administrativen Arbeiten, die bei der
Die angegebenen Stoffe sind
beispielsweise enthalten in
Arzt-, Zahnarzt- oder KrankenhausStempel/Unterschrift
Arzt, Zahnarzt oder Apotheker.
Dieser Allergiepass dient dazu, Ihren Arzt,
Zahnarzt oder Apotheker über Überempfindlichkeiten gegen bestimmte Substanzen/
Allergene zu informieren.
Telefon
Die Privatabrechnung
kommt von uns!
Geburtsdatum
Seite 1
Folgende Reaktionen sind nach
Gabe der Substanz aufgetreten
mit sich und zeigen Sie ihn jedem behandelnden
sich ihren Patienten ungestört widmen zu können.
Tel.: 0208 4847-333
[email protected]
Allergien gegen folgende
Substanzen/Allergene
Bitte führen Sie diesen Allergiepass stets
Privatabrechnung entstehen. Dadurch versetzen wir sie in die Lage,
Blutgruppe
DATUM
Auf unserer Internetseite www.ihre-pvs.de
können Sie unter „Patienten-Service“ einen
neuen Allergiepass ausdrucken.
www.ihre-pvs.de
Seite 2
Seite 3
Seite 4
Seite 5
Seite 6
Seite 7
Seite 8
4. Pass drei Mal falten (Zickzack-Falz) nach Faltlinien
ALLERGIEPASS
Vorname/Name
S
te
ei
4
Se
ite
Se
Se
5
ite
ite
6
Se
Straße
3
Se
ite
2
Se
ite
PLZ/Ort
7
Telefon
Se
ite
FÜR EIN ENTSPANNTES VERHÄLTNIS
zwischen Arzt und Patient
ite
Arzt, Zahnarzt oder Apotheker.
1
Dieser Allergiepass dient dazu, Ihren Arzt,
Zahnarzt oder Apotheker über Überempfind-
Privatabrechnung entstehen. Dadurch versetzen wir sie in die Lage,
Allergene zu informieren.
Die Privatabrechnung
kommt von uns!
Tel.: 0208 4847-333
[email protected]
Straße
FÜR EIN ENTS
zwischen Arzt
PLZ/Ort
Wir entlasten Ärzte von alle
lichkeiten gegen bestimmte Substanzen/
sich ihren Patienten ungestört widmen zu können.
Geburtsdatum
Blutgruppe
mit sich und zeigen Sie ihn jedem behandelnden
Wir entlasten Ärzte von allen administrativen Arbeiten, die bei der
8
Vorname/Name
Bitte führen Sie diesen Allergiepass stets
Privatabrechnung entstehen
sich ihren Patienten ungestö
Telefon
Auf unserer Internetseite www.ihre-pvs.de
können Sie unter „Patienten-Service“ einen
neuen Allergiepass ausdrucken.
www.ihre-pvs.de
Geburtsdatum
Blutgruppe
Vorderseite
Rückseite
Tel.: 0208 4847-333
[email protected]
www

Download Report