Schmerztherapie 2015 Herausforderung für die Pflege Andrea Tschopp MSc Palliativ Support GmbH Fakten Schmerzsituation • 60 – 80% der 60 – 90 jährigen Menschen sind chronische Schmerzpatienten • 50 - 80% der Bewohner von Langzeitinstitutionen haben keine oder eine nur ungenügende Schmerztherapie • Unbehandelte Schmerzen führen zu Verhaltensproblemen • 2/3 der Patienten mit einer dementiellen Entwicklung haben unbehandelte Schmerzen • Patienten ohne kognitive Schwächen erhalten 3x mehr Analgetika als Patienten mit dementieller Entwicklung • Schmerzverhalten kann Demenzverhalten ähneln Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter 1 Ursachen für ungenügende Therapie • „Die hilflosen Helfer“ • Fehlendes Wissen • Fehlende Sensibilität • Fehlendes oder inadäquates Assessment • Betroffene • Nutzen schmerzverhinderndes Verhalten • negieren Schmerzen • Geben weniger Schmerzen an als sie haben • Angst vor Abhängigkeit (Medikament und Pflege) • Schuld und Sühne • Resignation • Nebenwirkungen unbehandelt Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter Wissen Wissen ist Macht – Nichtwissen macht etwas Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter 3 Besonderheiten in der Spitex Patient ? ? ? ? ? ? ? Einnahme/Anwendung Umgang mit • Reservemedikatio n • Nebenwirkungen Assessment/Rückmeld ung Überwachung • Wirkung • Nebenwirkung Angehörige Schmerzspitzen Notfallprozedere Hausarzt ? ? ? ? ? ? ? Erreichbarkeit Notfallprozedere Hausbesuche Routine Erfahrung Überwachung • Nebenwirkung • Reservemedikation Pharmavertreter Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter Pflegende ? ? ? ? ? Erreichbarkeit Erfahrung • Nebenwirkung • Schmerzspitzen • Telefonische Beratung Assessment und Evaluation Kontinuität Kommunikation 4 Formen der Schmerztherapie • Per os • Rectal • Pflaster • Sc / iv • Epidural •… Was Wann Warum Sinn und Unsinn Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter 5 Hilfsmittel • Doset • Intima / Venflon • Pumpe • Pflaster • PAC • Angehörige •… Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter 6 Eine Geschichte aus der Praxis Frau K., 84 Jahre alt Nekrose Zehe rechts bei einem Verschluss der A.Poplitea Zu Hause Institution Morphin / 24 Std 120mg 100mg Dormicum / 24 Std 30 mg i.m - Subclavial Subcutan X X Schmerzsituation Angehörige Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter 7 Palliative Care zu Hause = ? Kompetenz in der Symptomkontrolle und Schmerztherapie Grenzen erkennen, setzten, pro-aktiv agieren, Reagieren Zusammenarbeit mit Hausärzten und Fachleuten Geeignete Instrumente nutzen Verantwortung übernehmen Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter 8 Rollenklarheit • Die gegebene Rolle • Die erhaltene Rolle • Die beanspruchte Rolle • Die Realität Was wissen Sie wirklich über eine adäquate Schmerztherapie ? Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter 9 http://www.palliativedrugs.com Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter 10 WHO – Prinzipien, WHO Stufenleiter Analgetika (III) Beispiel Starkes Opioid +/- Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz Fentanyl-TTS, Morphin in retard. Form, Buprenorphin Persistierender/verstärkter Schmerz (II) Schwaches Opioid +/- Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz Tramadol, Dihydrocodein, Tilidin (+ Naloxon) Persistierender/verstärkter Schmerz (I) Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter Metamizol, Diclofenac, Acetylsalicylsäure, Ibuprofen 11 Schmerzart Eigenschaften •Somatomotorische Schmerzen: Oberflächenschmerz/früher Schmerz •Tiefenschmerz/später Schmerz Viszerale Schmerzen Neuropathische Schmerzen Entzündungsschmerz Rezeptoren und Mediatoren Weiterleitung Behandlungsoptionen •scharf, schneidend, gut lokalisierbar, schnelle Weiterleitung •dumpf, bohrend, langsame Weiterleitung •A-δ •C-Fasern (unmyelinisiert) NSAR, Opiode krampfartig, nicht gut lokalisierbar vegetative Fasern Spasmolytika/Anticholinergika (Butylscopolamin), Metamizol einschießend •A-β-Fasern •C-Fasern (unmyelinisiert) Opioide, Na+-Kanalblocker, NMDA-Rezeptorblocker, Trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva H+, K+, Histamin, Bradykinin, SP, ATP, TNFα, ACh, PG Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter NSAR, COX2-Hemmer, Opioide 12 Wirkstoffgruppen Gruppe Wirkstoffe Medikament Salicylate •Acetylsalicylsäure •Aspirin Arylessigsäuren •Diclofenac •Indomethacin •Voltaren •Indocid Arylpropionsäuren •Ibuprofen •Naproxen •Brufen •Irfen Benzothiazine •Piroxicam •Meloxicam •Felden •Mobicox Anilide •Paracetamol •Dafalgan Pyrazolin-5-one •Metamizol •Novalgin / Minalgin COX2-Hemmer •Celecoxib •Etoricoxib •Celebrex •Arcoxia Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter 13 Fentanyl TTS • Langsame Wirkung • Schmerzen, die durch Morphin nicht gelindert werden können, können auch nicht durch Fentanyl TTS gelindert werden • Umrechnungstabellen Fentanyl TTS – Morphin • CAVE: Anorexie, Fieber, Wärmequellen, subkutane Durchblutung • Pflasterwechsel = Wechsel der Klebestelle • Rotation hat Regeln • Obstipierend – nur weniger = Anpassen der Laxantien! Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter 14 Ansatzpunkte der medikamentenösen Schmerztherapie • Peripher: NSAR, COX2-Hemmer, Lokalanästhetika (Na+-Kanalblocker) • Spinal: Opioide, NSAR • Zentral: Opioide, Antidepressiva, Neuroleptika, Triptane, Cannabinoide, NMDARezeptorantagonisten (Ketamin) Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter 15 Wirkeintritt und –dauer von Analgetika • https://www.unispitalbasel.ch/fileadmin/unispitalbaselch/Bereiche/Quersc hnittsfunktionen/Spital-Pharmazie/WirkeintrittAnalgetika.pdf Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter 16 Mainstream vs Altmodisch Mainstream / Neu Altmodisch / Bekannt Wirkung ? ! Nebenwirkung ? ! Dosierung ? ! Basis – Reserve Umrechnung Gleicher Wirkstoff Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter 17 Was nun? • Grenzen anerkennen (auch die eigenen) • Kritisch bleiben • Spezialisten zuziehen Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter 18 Quellen • www.palliativedrugs.com Feb 2015 • www.pharmawiki.ch Feb 2015 • www.unispital-basel.ch Feb 2015 • www.grunenthal.ch Feb 2015 • www.pharmasuisse.org Feb 2015 • www.infomed.ch Feb 2015 Careum Weiterbildung | Wahlmodul Schmerz | Elke Steudter 19
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