Dr. med. dent. Tomas Lang Spezialist für Endodontie Rellinghauser

Krankenkasse / Kostenträger
Name / Vorname des Versicherten
Kassen-Nr.
Vertragsarzt-Nr.
geb. am
Versicherten-Nr.
VK gültig bis
Status
Datum
Dr. med. dent. Tomas Lang
Spezialist für Endodontie
Rellinghauser Straße 304
45136 Essen
thordis sans regular
www.dr-lang.org
Überweisung zur endodontischen Therapie
Wurzelbehandlung der Zähne:
VitE
Gangränbehandlung
Revision
Stiftrevision
Entfernung eines frakturierten Instruments
Bitte versorgen mit:
Stiftaufbau Glasfaser
Kompositeaufbau
Postspace und Zementverschluss
Röntgenbilder können per Mail an [email protected] gesand werden
diadentis
wischer
c000 m035 y070 k000
c000 m018 y043 k000
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c000 m000 y000 k060
Stempel / Unterschrift
des Arztes
Dr. med. dent. Tomas Lang
Spezialist für Endodontie
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Rellinghauser Straße 304
45136 Essen
Telefon +49 (0) 201 - 25794
Telefon +49 (0) 201 - 252784
www.dr-lang.org
[email protected]
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Ausfahrt
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Richard-Wagner-Straße
European Society of Endodontology
Sehr geehrte Patientin,
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Telefon 0201 - 25794

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