Antrag auf Anordnung einer Verkehrsbeschränkung durch die Straßenverkehrsbehörde der Stadt Karben Faxnummer Stadt Karben 06039 4862810 Antragsteller: Name, Vorname / Firma: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Ort: Rückfragen unter Tel.: Für die Baustelle / Beschilderung Tag und Nacht verantwortlich: (unbedingt angeben, sonst keine Genehmigung möglich) Name, Vorname, Telefonnummer (Tag und Nacht) ( Es muss eine Person benannt werden, keine Firma) ______________________________________ Ort der Sperrung: Die Verkehrsbeschränkung wird für folgenden Zeitraum benötigt: Von bis Grund der Sperrung: Beantragte Sperrung: Straße: Gehweg: Gerüstaufstellung: [ ] Vollsperrung [ ] halbseitig [ ] teilweise [ ] bleibt benutzbar (mindestbreite 1m) [ ] nicht mehr benutzbar Containeraufstellung: Container sind mit Sicherheitskennzeichen versehen [ ] ja [ ] nein Benötigte Fläche: qm ____________Gehweg / qm ______________Straße (bei Kranaufstellung oder Lagerung vom Bauamt) Aufbrucharbeiten im Bereich von Gehwegen und Fahrbahnen nur nach Genehmigung durch den Fachbereich Stadtplanung, Bauen, Verkehr der Stadt Karben. Oberflächen sind in Ihren ursprünglichen Zustand wieder herzustellen. Mir ist bekannt, dass mit den Arbeiten erst nach schriftlicher Genehmigung und Abnahme der angeordneten Beschilderung durch die Straßenverkehrsbehörde begonnen werden darf. ______________________________________________________________________ (Datum u. Unterschrift des Antragstellers bzw. des Beauftragten) Genehmigungsvermerk Fachbereich Stadtplanung, Bauen, Verkehr Auflagen / Bemerkungen: Genehmigung erteilt [ ] nicht erteilt [ ] ________________________________ Datum, Unterschrift