finden Sie den Aufnahmebogen für die Tagespflege

Qualitätsmanagementhandbuch
Kapitel
DRK- gemeinnützige Betreuungsgesellschaft für soziale
Einrichtungen GmbH
(DRK-BsE gGmbH)
Tagespflege „Am Volksgarten“ im DRK-Haus
3.1.a
Persönlicher Fragebogen (Anfrage-/ Aufnahmeformular)
Bitte übersenden Sie uns mit diesem Bogen möglichst aktuelle Informationen über
das Krankheitsbild der Interessentin/des Interessenten (z. B. Entlassungsberichte
von Kliniken, Kuren o. ä.)
Persönliche Stammdaten (des potentiellen Gastes)
Name:
Geburtsname:
Vorname:
Geb.Datum:
Geb.Ort:
Staatsangeh.:
Konfession:
Fam.Stand:
Tel./Fax/mobil:
PLZ/ Ort:
Straße:
Wohnt Interessent allein?
ja
nein
Derzeitiger Aufenthalt:
Krankenhaus
Reha-Klinik
Straße:
siehe oben
PLZ/Ort:
Tel.:
Krankenkasse:
Zuzahlungsbefreit?
ja
nein
Vers.nr.:
Gesetzlich:
Straße:
Privat:
PLZ/ Ort:
Tel./Fax/mobil:
Pflegestufe:
0
1
2
3
beantragt,
am:__________________
Freigabe:
F. Aziz- Safi/ HGF
geprüft :
M. Kilic/ PDL
bearbeitet:
C. Meyer/ QMB
Änderungsstatus:
4
Datum:
01.07.2015
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Kapitel
DRK- gemeinnützige Betreuungsgesellschaft für soziale
Einrichtungen GmbH
(DRK-BsE gGmbH)
Tagespflege „Am Volksgarten“ im DRK-Haus
3.1.a
Hausarzt
Name:
Straße:
PLZ/ Ort:
Tel./Fax/mobil:
Nächste Angehörige/Bezugspersonen:
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ/ Ort:
Erreichbarkeit:
Verwandtschaftsgrad:
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ/ Ort:
Erreichbarkeit:
Tel./Fax/mobil:
Verwandtschaftsgrad:
Angaben zur Betreuung:
Liegt eine gesetzliche Betreuung vor?
ja
nein
beantragt
Name, Vorname:
Straße:
PLZ/ Ort:
Tel./Fax/mobil:
Betreuungsbereiche:
Aufenthaltsbestimmung
GesundheitsBehördenfürsorge
angelegenheiten
Vermögenssorge
WohnungsPost/
angelegenheiten Fernmeldeverkehr
Sonstiges:_____________________________
Freigabe:
F. Aziz- Safi/ HGF
geprüft :
M. Kilic/ PDL
bearbeitet:
C. Meyer/ QMB
Änderungsstatus:
4
Datum:
01.07.2015
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Einrichtungen GmbH
(DRK-BsE gGmbH)
Tagespflege „Am Volksgarten“ im DRK-Haus
3.1.a
Angaben zum Allgemeinzustand
Diabetiker
ja
Typ I
Typ II
nein
vollständig orientiert
zur Zeit
zur Person
zur Situation
zum Ort
teilweise orientiert
vollständig desorientiert
Inkontinenz
mobil
teilweise immobil
benötigt vollständige Unterstützung
Essen/Trinken
O ja
Körperpflege
O ja
Waschen/Baden
O ja
Duschen
O ja
Kontinenz
O ja
Rollstuhlbenutzung O ja
Ankleiden oben
O ja
Ankleiden unten
O ja
Transfer Bett/Stuhl O ja
Gehen
O ja
Treppensteigen
O ja
Erkrankungen/ Sonstiges:
immobil
benötigt teilweise Unterstützung
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O mit Hilfe
O mit Hilfe
O mit Hilfe
O mit Hilfe
O mit Hilfe
O mit Hilfe
O mit Hilfe
O mit Hilfe
O mit Hilfe
O mit Hilfe
O mit Hilfe
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
____
Grad der Pflegebedürftigkeit
Bei Vorliegen einer Pflegestufe bitte Kopie des Bescheids übersenden.
Pflegeeinstufung erfolgt:
ja
nein
Datum_________
MDK Besuch erfolgt:
ja
nein
Datum_________
Antrag auf Höherstufung gestellt:
ja
nein
Datum_________
Beginn Besuchstag:
Freigabe:
F. Aziz- Safi/ HGF
geprüft :
M. Kilic/ PDL
bearbeitet:
C. Meyer/ QMB
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4
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Tagespflege „Am Volksgarten“ im DRK-Haus
3.1.a
Gewünschte Besuchstage:
Mo Die Mi Do Fr
Transport:
BsE
Rollstuhltransport notwendig?
extern
Ja
Nein
Folgende Unterlagen müssen spätestens zum Vertragsabschluss
vorliegen:
Bescheid über aktuelle Pflegestufe (mit Fragebogen zurück senden!)
0
1
2
3
Antrag: Nachweis über zusätzliche Betreuungsleistung § 45 b/ SGB XI
Abtretungsvereinbarung §45b
Benachrichtigung der Pflegekasse
Abweichende Rechnungsanschrift
Name, Vorname:_________________________________
Straße:
_________________________________
PLZ/ Ort:
_________________________________
Tel./Fax/mobil: _________________________________
Personalausweis (Kopie)
gültig bis:_______________
Schwerbehindertenausweis (Kopie)
gültig bis: _______________
Vorsorgevollmacht
oder
Bestallungsurkunde
Krankenversichertenkarte (Kopie)
gültig bis:_______________
Zuzahlungsbefreiung* (Kopie)
gültig bis:_______________
Fragebogen Arzt
( wichtig: aktuelle Medikamentenliste!)
Freigabe:
F. Aziz- Safi/ HGF
geprüft :
M. Kilic/ PDL
bearbeitet:
C. Meyer/ QMB
Änderungsstatus:
4
Datum:
01.07.2015
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Tagespflege „Am Volksgarten“ im DRK-Haus
Ärztliches Zeugnis
keine ansteckenden Krankheiten
Patientenverfügung
Sollten notwendige Unterlagen nicht vorliegen: Wer ist zuständig?
Name, Vorname:_________________________________
Straße:
_________________________________
PLZ/ Ort:
_________________________________
Tel./Fax/mobil: _________________________________
* sofern beantragt bzw. eingerichtet
Bemerkung:________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________
Ort, Datum
Freigabe:
F. Aziz- Safi/ HGF
geprüft :
M. Kilic/ PDL
bearbeitet:
C. Meyer/ QMB
_____________________________
Unterschrift
Änderungsstatus:
4
Datum:
01.07.2015
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