Markus Feuz - Schweizerischer Verein für Pflegewissenschaft

PFLEGE UPDATE
KARDIOLOGIE
12. November 2015
Markus Feuz, Pflegeexperte MScN, MAS Palliative Care, RN
Palliative Care (auch) für Patientinnen
und Patienten mit Herzerkrankungen?
Palliative Care (auch) für Patientinnen
und Patienten mit Herzerkrankungen?
 Aktueller Stand
 Implementierung der Palliative Care erklärtes Ziel des
Fachgebietes Kardiologie in der Deutschschweiz?
Kommunikation
Palliative Care erwähnt
Internetseiten Herzzentren:
0
(USZ, Hirslanden, Innerschweiz,
Bern)
Jahresbericht 2014 Herzzentrum
USZ
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Palliative Care (auch) für Patientinnen
und Patienten mit Herzerkrankungen?
 Demografie
1900
2015
Lebenserwartung: 46 Jahre
> 80.5 – 84.7 Jahre
Todesursache
1. Infektionskrankheiten
2. Unfälle
3. Geburten
Todesursache
1. Organerkrankungen
2. Krebs
3. Demenz
Gebrechlichkeit /Abhängigkeit vor dem Tod
kaum
Monate bis Jahre
(in Anlehnung an Murray, 2010)
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Palliative Care (auch) für Patientinnen
und Patienten mit Herzerkrankungen?
 Lebensalter, chronische Erkrankungen und Todesursachen
in der Schweiz
Lebenserwartung Frauen
84.7 Jahre
Lebenserwartung Männer
80.5 Jahre
Chron. Erkrankungen in der Bevölkerung
Anteil 50-64-jährig
Anteil über 80-jährig
40%
70%
Todesfälle gesamt
Todesursache: Herz-Kreislauferkrankung
Todesursache: Krebs
64’180
21’512
16’675
(BfS, 2014)
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Cicely Saunders 1918-2005
Palliative Care & moderne
Hospizbewegung
St.Christopher‘s Hospice
Elisabeth Kübler-Ross 1926-2004
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WHO Definition
 Palliative Care entspricht einer Haltung und
Behandlung, welche die Lebensqualität von Patienten
und ihren Angehörigen verbessern soll, wenn eine
unheilbare, lebensbedrohliche Krankheit vorliegt.
 Sie erreicht dies, indem sie Schmerzen und andere
physische, psychosoziale und spirituelle Probleme
frühzeitig und aktiv sucht, immer wieder erfasst und
angemessen behandelt.
(Zusammenfassung gem. WHO, 2002)
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Definition BAG & SDK
Palliative Care umfasst die Betreuung und die Behandlung von Menschen
mit unheilbaren, lebensbedrohlichen und/oder fortschreitenden
Krankheiten. Sie wird vorausschauend miteinbezogen, ihr Schwerpunkt
liegt aber in der Zeit, in der die Kuration der Krankheit als nicht mehr
möglich erachtet wird und kein primäres Ziel mehr darstellt. Patientinnen
und Patienten wird eine ihrer Situation angepasste optimale
Lebensqualität bis zum Tode gewährleistet und die nahestanden
Bezugspersonen werden angemessen unterstützt. Die Palliative Care beugt
Leiden und Komplikationen vor. Sie schliesst medizinische Behandlungen,
pflegerische Interventionen sowie psychologische, soziale und spirituelle
Unterstützung mit ein.
(BAG&SDK, 2010)
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Problematik einer uneinheitlichen Definition
Es existieren 37 offizielle, unterschiedliche, kultur- und länderspezifische
Palliative Care – Definitionen. (Russell, 2015)
Das Gesundheitswesen ist ein internationaler Arbeitsmarkt. Nicht nur die
Definitionen, sondern auch das Verständnis und die Haltungen sind
unterschiedlich.
Schweiz:
Österreich:
Deutschland:
UK/USA:
Palliative Care
Palliativversorgung
Palliativmedizin
Palliative Care & Supportive Care
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Pflegerische Grundhaltung
Selbstbestimmung, Würde und die Akzeptanz von Krankheit, Sterben
und Tod als Bestandteile des Lebens sind Grundwerte, die bei der
Erbringung der Palliative Care – so wie bei jedem pflegerischen und
ärztlichen Handeln – umfassend geachtet werden.
(BAG&SDK, 2010)
Definition professionelle Pflege
[…] die bestmöglichen Behandlungs- und Betreuungsergebnisse sowie
die bestmögliche Lebensqualität in allen Phasen des Lebens bis zum
Tod zu erreichen.
richtet sich an Menschen in allen Lebensphasen, […] an Kranke und
deren Angehörige […].
[…] bei akuten Erkrankungen […] in der palliativen Betreuung.
[…] bezieht physische, psychische, spirituelle, lebensweltliche sowie
soziokulturelle, alters- und geschlechtsbezogene Aspekte ein und
berücksichtigt ethische Richtlinien.
(Spichiger et al, 2006)
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Missverständnisse
Palliative Care…
…ist Sterbebegleitung, «End-of-Life Care»
…für Krebspatientinnen und –patienten
…das was wir schon immer getan haben
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Palliative Care im klinischen Praxisalltag
Palliative Care ist…
…Symptomkontrolle mit einem ganzheitlichen, interdisziplinären Ansatz
…psychosoziale Unterstützung z.B. durch Kommunikation über das
Unaussprechliche z.B. über therapeutische Grenzen, das Sterben und den Tod
…der Fokus liegt mehr auf der Person als auf der Krankheit
…die Weiterführung der für den Patienten optimalen Therapie mit geänderten
Therapiezielen (G.D. Borasio, Professor für Palliativmedizin Lausanne)
…assistierte Entscheidungsfindung z.B. «Advance Care Planning» (ACP) /
Patientenverfügung
…das Sterben am Ort der Wahl ermöglichen
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Was ist Palliative Care im klinischen Praxisalltag?



Die von den Betroffenen definierte Lebensqualität muss im
Vordergrund stehen
Kann und soll nicht aus einer einzigen disziplinären Perspektive (z.B.
pflegerisch oder medizinisch) definiert werden
Ist im lebensgeschichtlichen Kontext zu verstehen: Die Sicht der
Patientin, des Patienten ist entscheidend
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Wer bezahlt Palliative Care?
 Krankenkassen: pflegerische und medizinische Leistungen
gemäss KVG. Seit 2015 Palliative Care Komplexbehandlung.
 Kostenübernahme für häusliche Versorgung und institutionelle
Langzeitpflege vorzeitig abklären
 Kantonal und kommunal unterschiedlich geregelt
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Ziele
 In der ganzen Schweiz stehen
genügend Angebote für Palliative
Care zur Verfügung.
 Der Zugang zu Palliative Care ist [...]
für alle Menschen gewährleistet.
 Die Bevölkerung weiss um den
Nutzen von Palliative Care und kennt
deren Angebote.
 Die Forschung zur Palliative Care ist
etabliert [...].
 Die Voraussetzungen für die
Umsetzung der Nationalen Strategie
sind [...] geschaffen.
(BAG&SDK, 2010)
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Nationale Strategie BAG
2010-2012 / 2013-2015
http://www.bag.admin.ch/themen/gesundheitspolitik/13764/index.html?lang=de
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Zielgruppe der spezialisierten palliative Care
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Zielgruppe der spezialisierten palliative Care
 Linderung schwer belastender, refraktärer Symptome, das heisst einer
Kombination von solchen Symptomen, die durch die bisherigen Massnahmen
nicht verbessert werden konnten und die Lebensqualität massiv
beeinträchtigen.
 Schwierige Entscheidungsfindungen unter Einschluss der Beendigung
lebensverlängernder Massnahmen, die ein interprofessionelles Palliative Care
Team nötig machen.
 Wenn der schlechte Allgemeinzustand intensive Unterstützung erfordert,
etwa bei der Klärung der ambulanten oder stationären Unterbringung, bei
besonderen Herausforderungen im Umfeld der Betreuung, bei einer
Überlagerung von physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Leiden.
 Komplexe, zeitnahe Übergangsplanung /Austrittsplanung
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Verläufe
Illness Trajectories
(Murray, 2010)
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Verläufe
Illness Trajectories
(Murray et al, 2005)
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Kurative Therapie und palliative Care
(Temel, 2012)
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Wann beginnt Palliative Care?
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«Early Palliative Care»
Ergebnisse
Patientinnen und Patienten mit «Early Palliative Care»
 hatten eine bessere Lebensqualität
 fühlten sich psychisch besser
 lebten länger (11.6 vs. 8.9 Monate)
(p = 0.03)
(p = 0.01)
(p = 0.02)
(Temel et al, 2010)
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«Early» Palliative Care für Herzkranke?
Traditionell trifft man wenig Herzkranke in Hospizen und auf
Palliativabteilungen an – WARUM?
 Der Krankheitsverlauf ist schlecht vorhersehbar (Murtagh et al, 2004)
 Patienten erholen und stabilisieren sich nach Krankheitskrisen (Buggey et al,
2015)
 bei Einschätzung des nahenden Todes sind Ärzte optimistisch, 16%
Treffsicherheit (Hauptman et al, 2008)
 Die Patienten schätzen ihre Krankheitssituation noch optimistischer ein
(«zero traders») (Allen et al, 2008, Fang et al, 2015)
 (zu) späte Überweisung an spezialisierte Palliative Care (Kydd, 2015). HFSA1
und ESC2 nehmen Kriterien und Empfehlungen für den Einbezug von
spezialisierter Palliative Care in ihren Guidlines auf (Fang et al, 2015)
1) Heart Failure Society of America / 2) European Society of Cardiology
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Palliative Care für Herzkranke?
Studie mit Patienten (HF Stage D)
 hohe Hospitalisationsrate am Lebensende
 1 von 4 Tagen hospitalisiert in den letzten 6 Lebensmonaten
 82% der Patienten sind im letzten Lebensjahr mind. 1x pro Jahr
hospitalisiert
 hohe Kosten (156’000 CHF/Jahr)
 ½ der totalen Kosten entstehen in den letzten 6 Lebensmonaten
(Buggey et al, 2015, Dunlay, 2015)
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Palliative Care für Herzkranke?
Studie mit Patienten (HF Stage D) mit Palliative Care
 weniger Hospitalisationen (57% vs. 42%)
 weniger Todesfälle im Spital (33% vs. 22%)
 weniger ambulante Behandlungen (– 32%)
 mehr Hospizleistungen (29% vs. 42%)
 mehr Palliativkonsilien (11% vs. 44%)
 Reduktion der Symptomlast (Müdigkeit, Atemnot, Depression) und
bessere Lebensqualität
 nicht weniger ungeplante Rehospitalisationen
 keine längere Überlebenszeit
Hypothese: Ausbau der Palliative Care führt zu einer Reduktion von
Hospitalisationen und zu einer Kostenreduktion.
(Buggey et al, 2015, Dunlay, 2015)
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Palliative Care –
evidenzbasierter Nutzen für Herzkranke?
Laufende Studien:
Palliative Care in Heart Failure (PAL-HF) Trail
Studienziele beschrieben in: (Fang et al, 2015 & Buggey et al, 2015)
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01589601
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«Early Palliative Care»
Wann spezialisierte Palliative Care beiziehen?






Unsicherheit bezüglich der Prognose (Überraschungsfrage)
Unsicherheit bezüglich der Therapieänderung (Treatmentbalance)
Refraktäre Symptome
Wunsch zum Sterben nach Hause zu gehen
Erarbeitung Advance Care Planning (ACP)
Erarbeitung Notfallplan/Notfall-Kit zur Verhinderung einer
ungeplanten Rehospitalisation
 Patienten mit Ventricular Assist Device (VAD)
(Murtagh et al, 2004, Buggey et al, 2015, Fang et al, 2015)
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Komptetenzzentrum Palliative Care USZ
Seit 2000 Palliative Care Programm Klinik für Radio Onkologie
2006 Konzept Palliative Care Gesundheitsdirektion Kanton Zürich
Projektgruppe Palliative Care USZ
2008 Ärztliche Betreuung Hospiz Zürcher Lighthouse
2011 Spitaldirektionsbeschluss für Kompetenzzentrum Palliative Care
2011 Leistungsauftrag der Gesundheitsdirektion Kanton Zürich
2012 Eröffnung des Kompetenzzentrum Palliative Care
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Komptetenzzentrum Palliative Care USZ
 Seit 2014 erweiterter Konsiliardienst Palliative Care für das gesamte
USZ (Oberärztin / APN)
 Anmeldung monodisziplinäre Pflegekonsilien (APN) möglich
 Seit 2015 Interdisziplinäre Palliative Care Sprechstunde (Mo/Do) für
ambulante Patientinnen/Patienten und Angehörige (Oberärztin / APN)
 Angebot: Unterstützung bei der Symptomkontrolle, Koordination eines
Betreuungsnetzes mit ambulanten Anbietern, ACP, Vermittlung von
spezialisierter Unterstützung z.B. bei Versicherungsfragen und
Behördengängen
 Sicherstellung einer stabilen Versorgung zu Hause
 Unterstützung bei der Planung einer institutionellen, spezialisierten
Weiterversorgung
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Zertifizierungen
 29. August 2013
 Zertifizierung durch qualitépalliative (Schweizerischer Verein für
Qualität in Palliative Care)
 mit dem Label «Qualität in Palliative Care»
 Seit 2011 regelmässige Audits im Rahmen der Zertifizierung des
Tumorzentrums USZ durch die DKG
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Palliativstation
 Seit 01.01.2012 eigene Abteilung innerhalb der Klinik für RadioOnkologie im Medizinbereich Innere Medizin Onkologie (IMO)
 Co-Leitung (ärztlich-pflegerisch)
 8 Betten (Vier 1er Zimmer und Zwei 2er Zimmer)
 Grossräumige, komfortable Zimmer, farbig gestaltet
 24h Besuchszeit
 Seit 01.07.2014 Betrieb von vier externen Betten im Hospiz Zürcher
Lighthouse
 Erweiterung +8 (total 12) Betten am neuen Standort Lighthouse per
2017
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Zielgruppe
 Im Kompetenzzentrum werden onkologische und nicht
onkologische Patienten behandelt, deren Symptome eine
spezialisierte Palliative Care Versorgung erfordern, gemäss den
Leitlinien / Indikationskriterien der Nationalen Strategie.
 Die palliative Grundversorgung wird weiterhin auf allen
Stationen stattfinden.
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Aufnahme auf der Abteilung
 Gemeinsames Eintrittsassessment durch Arzt und Pflege
 (u.a. Edmonton Symptom Erfassungs-System ESAS und
Belastungsthermometer)
 Gemeinsame erste Therapie / Ziel Definition
 Erste Massnahmen einleiten
 Sozialdienst und Psycho Onkologischer Dienst werden sofort
informiert über einen Palliative Care Eintritt
 Wöchentlicher Interdisziplinärer Rapport für gemeinsame
Verlaufsbesprechung
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Kenn
zahlen
Palliativstation
USZ
Eintritte
aus USZ
2015
01-06
185
171
206
123
128
(75%)
178 (87%)
95 (77%)
aus anderen Institutionen
19
(10%)
19
(11%)
11
( 5%)
7 ( 6%)
von zuhause
25
(14%)
24
(14%)
17
( 8%)
21 (17%)
185
171
206
123
108
(58%)
93
(54%)
118 (57%)
69 (56%)
Austritt nach Hause
43
(23%)
37
(22%)
54
(26%)
32 (26%)
Verlegung in Institution
davon ZLH Akutbereich
34
(19%)
41
(24%)
34
(17%)
22 (18%)
8 (7%)
182
(98 %)
159
(93%)
169 (82%)
101 (82%)
3
( 2%)
12
( 7%)
37
22 (18%)
durchschnittlich
18.7
(1-71)
23.2
(1-202)
21.9 (1-138)
16.9 (2-111)
davon Palliativstation
12.8
(1-57)
14.9
(1-76)
12.2 (1-55)
10.4 (1-36)
median
15
16.5
18
13
davon Palliativstation
10
13.5
10
9.5
interprofessionell
136
150
242 (+56ReKonsilien)
150 (+24 ReKonsilien)
onkologisch
nicht-onkologisch
Konsilien
2014
(76%)
Todesfälle
Hosp.dauer
2013
141
Austritte
Diagnosen
2012
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(18%)
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35
Patientenzimmer A OST IV
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Palliativstation A OST IV
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Pflege Team
20 Pflegefachfrauen/ -männer Laufbahnstufe 1-5:
3 FaGe, 2 FH-StudentInnen, Lernende FaGe im 2. Ausbildungsjahr
(Praktikum 5 Wochen)
Stellenschlüssel KPC: 2.1 Stellen / IMO 1.8 Stellen
Zusatzausbildung in Palliative Care:
Alle Mitarbeiterinnen der Pflege haben zumindest einen Palliative Care
Basiskurs, Level A besucht, 2 Mitarbeiterinnen Level B
2 APN MScN
4 Mitarbeiterinnen mit MAS Palliative Care
4 Mitarbeiterinnen MAS Palliative Care in Ausbildung
2 Mitarbeiterinnen CAS Palliative Care in Ausbildung
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erweiteretes Team
Leitender Arzt (OA) 1
Fachärztinnen (OA) 6
Assistenzärztinnen 2
Ergotherapie
Physiotherapie
Sozialdienst
Ernährungsberatung
Musiktherapie
Psychologin
Seelsorge
Ehrenamtliche Mitarbeitende
Tiergestützte Therapie (im Aufbau)
Klinische Ethik (Teilnahme am interdsiziplinären Rapport)
Schmerzdienst
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Interdisziplinäre Zusammenarbeit
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Interdisziplinäre Zusammenarbeit
 Psychoonkologische Fallbesprechungen und Nachbesprechungen
 Pflegefachgespräche / Qualitätsreporting Pflege
 Interne Weiterbildung
 Trauerritual
 Supervision
 Fallbesprechung klinische Ethik
 Täglicher Kurzrapport Kaderarzt und Tagesverantwortliche
Pflege
 Interdisziplinäre Besprechung
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Zürcher Lighthouse
 Hospiz, insgesamt 16 Betten
 Einzelzimmer
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Kontakt/Fragen
Weiterführende Informationen
Markus Feuz
Tel. 044 255 45 53
Mail: [email protected]
Internet: www.palliativecare.usz.ch
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Weiterführende Informationen zu
Palliative Care – Angeboten in der Schweiz
 Angebote in den jeweiligen Kantonen: Webseite von
«palliative.ch» www.palliative.ch
 Ergänzende Informationen zu Palliative Care: Webseite des BAG:
www.bag.admin.ch/palliativecare
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Literatur
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Es geht nicht darum, dem Leben mehr Tage
zu geben, sondern den Tagen mehr Leben.
(Cicely Saunders)
Danke für Ihre Aufmerksamkeit
[email protected]
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