Wie lange dauert eine Schwangerschaft?

30.10.2015
DGGG (2014) Leitlinie Terminüberschreitung
Empfehlung
Wie lange dauert eine Schwangerschaft?
• 37+0 bis 42+0 Schwangerschaftswochen (WHO, 2004) ?
• 280 Tage (Naegele, 1812; Fleischman, 2010)?
• 283 Tage (Smith, 2001)?
• 285 Tage (Jukic, 2013)?
• Terminbestimmung? (Plunkett, 2011; Butt, 2014)
41
30.10.2015
Wie lange dauert eine Schwangerschaft?
Zyklusbasiert
100
Ovulationsbasiert
90
80
70
60
40
30
20
10
Prozent der Geburten
50
SSW 36 37 38 39 40 41 42 43
Jukic AM. Length of human pregnancy and contributors to its natural variation. Hum Reprod. 2013; 28(10):2848–55. Prozent der Geburten
Wie lange dauert eine Schwangerschaft?
SSW 36 37 38 39 40 41 42 43
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Wann kommen Kinder freiwillig?
Marquette et al. Predicting spontaneous onset of labour in Post‐Date Pregnancies. J Obstet Gynaecol Can 2014;36(5):391–399
Individuelle Schwangerschaftsdauer
•
•
•
•
Zykluslänge? Naegele, 1812; Smith, 2001; Fleischmann, 2010 Ovulation? Wilcox, 1995
• Ernährung? Halloran, 2012
Mahendru, 2012, Jukic
2013
Implantation?
• Alter? Oberg, 2013
Genetische Plunkett, 2011
• Parität? Oberg, 2013
Veranlagung?
• Stress? Margerison‐Zilko, 2015
• Familiäre Olesen, 2003; Oberg, 2013 • BMI? Halloran, 2012
Besonderheiten?
• Sport, „Lifestyle“? Jukic, 2012
• Ethnie? Sletner, 2015
• Kind? Divon, 2002
• Uterus? Smith, 2015
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Orchester versus Fußballfans
Smith R, et al. Why the heart is like an orchestra and the uterus is like a soccer crowd. Am J Obstet Gynecol 2015;213(2):181–5. Ab wann wird es gefährlich…
• Methode der Risikoberechnung (Yudkin, 1987; Hilder, 2000; Weiss, 2014) • Datenqualität (Joseph, 2012)
• Ursachen fetaler Mortalität (Stormdal Bring, 2014; Lawn, 2011 (Lancet series); Warland, 2014)
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Risikomodell
Alter
Rauchen
Adipositas
Mütterliche Faktoren
Retardierung
Plazentainsuffizienz
Fetale und plazentare Faktoren
IUFT
Vena cava Syndrom
Schlafapnoe
Stressor
Warland J, Mitchell EA. A triple risk model for unexplained late stillbirth. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14(1):142. BRD 2004‐13
Einlinge ohne Fehlbildungen > 36+6 (n=5.925.927)
7
BRD cond Risk pro 1000 ongoing
BRD IUFT ‰
6,3 6,3
6
5
4
3
3
2,3
1,8
2
1,7
1
1
0,2
0,3
0,2
0,5
0,8
0,6 0,7
0
37+0/7 ‐ 37+6/738+0/7 ‐ 38+6/739+0/7 ‐ 39+6/740+0/7 ‐ 40+6/741+0/7 ‐ 41+6/742+0/7 ‐ 42+6/7
>42/6
Schwarz C, Weiss E, Loytved C, Schäfers R, König T, Heusser P, et al. Fetale Mortalität bei Einlingen ab Termin – eine Analyse bundesdeutscher Perinataldaten 2004–2013. Z Geburtshilfe Neonatol;219(02):81–6. 45
30.10.2015
2005‐12: Einleitungsrate steigt
Pearson‘s Correlation (alpha=5%) r = 0.983 (p <0.01) Schwarz C, Schäfers R, Loytved C, Heusser P, Abou‐Dakn M, König T, et al. Temporal trends in fetal mortality at and
beyond term and induction of labor in Germany 2005–2012: data from German routine perinatal monitoring. Arch
Gynecol Obstet. 2015. E‐pub ahead of print. Fetale Mortalität stagniert
Fetale Mortalität bei eingeleiteten und nicht eingeleiteten Termingeburten in Deutschland, 2005‐12 0,95%
1,00%
0,80%
0,70%
0,60%
P<0.01
0,85% 0,83%
0,81%
0,90%
0,65%
0,69%
Einleitung
0,59% 0,61%
0,50%
0,40%
0,30%
0,20%
0,10%
0,00%
2004
0,14% 0,14% 0,14%
0,09% 0,08% 0,07% 0,10% 0,12%
Keine Einleitung
2006
2008
2010
2012
2014
46
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Saisonale Änderungen
Deutschland 2005‐12
Juli‐
September
p < 0.01
Cases weighted by frequency. Pearson‘s Correlation r = 0.045 (p = 0.806)
Neonatale Morbidität steigt
Neonatale Morbidität bei eingeleiteten und nicht eingeleiteten Termingeburten in Deutschland, 2005‐12 P<0.01
10%
9%
8%
7%
6%
7,54% 7,62%
8,18% 8,09%
8,64% 8,91% 9,01%
6,63% 6,76%
5,26% 5,50% 5,66%
9,09%
7,08% 7,16%
5,78%
Einleitung
Keine Einleitung
5%
4%
3%
2%
1%
0%
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
47
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DGGG (2014) Leitlinie Terminüberschreitung
Wehenstimulation intrapartal
Nebenwirkungen Häufig (zwischen 1 bis 10 von Hundert):
•
•
•
•
•
Herzrhythmusstörungen, Tachykardie oder Bradykardie Kopfschmerzen
Gelegentlich bis sehr selten: Übelkeit und Erbrechen
Blutdruckanstieg
• Hirnödem, Krämpfe und Koma
zu starke Wehentätigkeit (sehr häufig)
• Dyspnoe Wasservergiftung (Hyponatriämie)
• Hypotonie oder Schock bei anaphylaktoiden
Reaktionen
• Tetanus uteri und daraus resultierend eine kindliche Hypoxie • Plazenta‐Ablösung und/oder Fruchtwasserembolie als Folge einer uterinen Überstimulation
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30.10.2015
Wehenstimulation postpartal
„Um mütterliche Morbidität zu vermeiden, sollte der Geburtshelfer die Gabe von Uterotonika nicht im Sinne einer „unreflektierten Routinemaßnahme“ anordnen, sondern individuell und situationsangepasst indizieren.“
“[…] reduced the risk of haemorrhage […], but adverse effects were identified. Women should be given information on the benefits and harms of both methods to support informed choice.“
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30.10.2015
Alternativen zu Medikamenten?
• Ja! (Gesunder Menschenverstand)
• „[…] women who did not have skintoskin and
breastfeeding were almost twice as likely to
have a PPH compared to women who had
both skintoskin contact and breastfeeding (OR 0.55,95% CI 0.41–0.72, p=0.001).“
„Hautkontakt und Stillen reduziert die Atoniehäufigkeit auf die Hälfte“
Saxton et al. July 2015: E‐pub ahead of print. Warum müssen wir eingreifen?
www.bethesda.de
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Defizitäre Frauenkörper?
Ungeduld?
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30.10.2015
Annahmen über risikoarme „Zeitfenster“
Geburtsphase oder Wehenrhythmus?
• Wie läuft eine normale Geburt ab?
– Friedmann: EP, AP, Plazentarphase (1955)
– EP, AP, Plazentarphase (Hebammenkunde, 2007)
– Schwangerschaftswehen, Senkwehen, Vorwehen, Eröffnungswehen, Preßwehen, Nachgeburtswehen, Nachwehen (Pschyrembel, 1973; Das Hebammenbuch, 1997)
– EP, AP jeweils mit Latenzphase/aktiver Phase; Plazentarphase (Myles
Midwifery, 1999)
– Latenzphase, aktive EP, Übergangsphase (aktiv/passiv), Geburtsphase (Geburtsarbeit, 2010)
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30.10.2015
…und wie lange dauert sie?
50 Jahre Geburtsphasen und ‐ dauer
• Gebären dauert heute 2 bis 2 1/2 Stunden länger als vor 50 Jahren • Frauen sind schwerer (BMI von 23 auf 24,9)
• Kinder sind schwerer (90g) • Geburten sind früher (5 Tage)
• PDA von 4% auf 50%
• Wehentropf von 12% auf 31%
Laughon, K., Branch W., Beaver, J., Zhang, J: Changes in labor patterns over 50 years . American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2012, Vol. 206, Issue 5, Pages 419.e1‐419.e9
53
30.10.2015
Geburtsphasen und ‐ dauer
• Jungsgeburten dauern länger
Cahill AG, Roehl KA, Odibo AO, et al. Impact of fetal gender on the labor curve. Am J Obstet
Gynecol 2012;206: 1.e1‐1.e5.
Geburtsphasen und ‐ dauer
Stunden Austreibungsphase
• Kaukasische und asiatische Frauen haben eine längere AP als schwarzafrikanische Frauen
Ethnie afro‐karibisch
kaukasisch asiatisch
Greenberg M., et al: Are there ethnic differences in the length of labor? Am J Obstet Gynecol 2006: Vol. 195, Issue 3 , P. 743‐748
54
30.10.2015
Temperamente von Gebärmüttern
Besitzt der Uterus….
…das Temperament seiner Trägerin?
Praktische Umsetzung
•
•
•
•
Gute Geburtsvorbereitung
Hausbesuche
Gute telefonische Erreichbarkeit der Hebammen
Empfehlung von Hilfsmitteln (Ball, TENS, Bad, Massage,…)
• Kontinuität der Betreuung
• Klare Ansagen
• Vermeiden: –
–
–
–
CTG
Wiederholte vag. U.
Wehenmittel
Abwertende Sprache/ Frauen nicht ernst nehmen
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30.10.2015
Woher wissen wir, dass…
– …diese Wehen zu diesem Zeitpunkt wirklich schädlich sind und korrigiert werden müssen?
– …die Mittel, die wir dazu einsetzen, – wirksam sind und
– mehr Nutzen als Schaden bringen?
• …was die Frauen eigentlich wollen und • …wie es ihnen damit geht?
• …welche möglichen Wirkungen es noch gibt, die wir nicht messen können?
Prävention/Behandlung
•
•
•
•
•
•
1:1 Betreuung
Aufrechte Gebärhaltungen
Bewegung(sfreiheit)
Essen&Trinken
Späte Aufnahme in den Kreißsaal
Kommunikation/Information über Möglichkeiten • Beruhigen und Zuversicht signalisieren
• Keine unnötige Intervention
Perinatal Services BC (2011): Decision Support Tool No. 4: Managing Labour. www.perinatalservicesbc.ca
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30.10.2015
Kreißsaalgestaltung 1
Kreißsaalgestaltung 2
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30.10.2015
Kontinuität der Betreuung
• 21 Studien/ 15.000 Frauen • mit größerer Wahrscheinlichkeit
– eine vaginale Geburt
• mit geringerer Wahrscheinlichkeit
–
–
–
–
–
–
Analgesie sub partu
Unzufriedenheit mit der Geburt
Sekundäre Sectio
Vag‐op. Geburt
PDA
Kind mit 5´Apgar unter 5
• kürzere Geburten (ca 1 Stunde)
• Effektivste Betreuung durch Frauen, die weder zum Krankenhaus
noch zur Familie/Freundeskreis gehören
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. Continuous support for women during
childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2.
Partogramm
• Kein Unterschied bei sek. Sectio, vag. Op. Geburten, 5´Apgar unter 7 • 4‐Std‐Aktionslinie vs. 2‐Std‐Aktionslinie: – Weniger Wehentröpfe
– Weniger sek. Sectiones
Lavender T, Hart A, Smyth RMD. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4.
58
30.10.2015
Partogramm
Stiefel, Geist, Harder: Hebammenkunde (5.Aufl., 2013), S. 418
Partogramm 2014
59
30.10.2015
Partogramm 2012
Partogramm 2012
60
30.10.2015
Partogramm 2014
61
30.10.2015
Kristeller Handgriff
• Wird in ca 84% der geburtshilflichen Abteilungen angewendet (USA)
• Verbessert nicht das perinatale outcome, aber führt möglicherweise zu
•
•
•
•
Uterusruptur
Hochgradige Dammverletzungen
Frakturen des Kindes (Clavicula)
Neonatale Hirnschäden
• nicht systematisch untersucht: Traumatisierung von Gebärenden
• Venezuela: Gesetz gegen geburtshilfliche Gewalt
Verheijen EC, Raven JH, Hofmeyr GJ. Fundal pressure during the second stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009.
Dammschutz
• „Dammschutztechnik“ hat keinen Einfluss auf Verletzung
Aasheim V, Nilsen ABV, Lukasse M, Reinar LM. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Syst Rev. 2011, Issue 12.
62
30.10.2015
Was wir nicht wissen: • Ob ein Dammschutz unter Zuhilfenahme der Hände Verletzungen verhindert
• Ob Geburtsverletzungen grundsätzlich überhaupt pathologisch sind
• Ob Frauen fremde Hände auf ihrem Damm wollen, wenn sie die Wahl haben
Praxis Dammschutz
•
•
•
•
Dammmassage ab 34 SSW
Kein forciertes Pressen
Geduld in der AP (besonders mit PDA)
Vertikale und nach vorn gebeugte Gebärhaltungen
• Warme (!) Kompressen anbieten (keine Zusätze)
• Episiotomie nur im Notfall
Albers, L; Borders, N: Minimizing Genital Tract Trauma and Related Pain Following Spontaneous Vaginal Birth. J Midwifery Womens Health. 2007;52(3):246‐253.
Lindgren H, Brink A, Klinberg‐Allvin M. Fear causes tears‐ Perineal injuries in home birth settings. A Swedish interview study. BMC Pregnancy and Childbirth 2011, 1:6.
63
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Does the Finnish intervention prevent
obstetric anal sphincter injuries? A
systematic review of the literature.
Poulsen MØ, Madsen ML, Skriver-Møller AC,
Overgaard C.
BMJ Open. 2015 Sep 14;5(9):e008346. doi: 10.1136/bmjopen-2015008346.
„Australischer Dammschutz“
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30.10.2015
Abnabeln
• Zahlreiche Vorteile, wenn
“verzögert” abgenabelt wird
– Reife Kinder
– Frühchen
– Reanimationspflichtige Kinder
• Position des Kindes zur Plazenta egal!
Vain NE, Satragno DS, Gorenstein AN, Gordillo JE, Berazategui JP, Alda MG, Prudent LM. Effect of gravity on volume of placental transfusion: a multicentre, randomised, non‐inferiority trial. Lancet 2014; 384: 235–240 Airey RJ, Farrar D, Duley L. Alternative positions for the baby at birth before clamping the umbilical cord. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10
McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2
Das Ausschütten des kindlichen Blutes?
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30.10.2015
Vain NE, et al. Effect of gravity on volume of placental transfusion: a multicentre, randomised, non‐inferiority trial. Lancet [Internet]. 2014 Apr 16 [cited 2014 Jul 10];384(9939):235–40. Schwarz C. Delayed cord clamping. Lancet [Internet]. 2014 Nov 8 [cited 2014 Dec 2];384(9955):1667. Abnabeln?
• Früh: < 60 Sekunden
• „Spät“: > 60 Sekunden
• Nach Auspulsieren
•
•
•
•
Reifgeborene
Frühgeborene
Reanimationspflichtige Kinder
Sectio
66
30.10.2015
1923
1950
Springer Verlag, 1935/1950
67
30.10.2015
1947
1955
1972
1973
68
30.10.2015
1980
2005
69
30.10.2015
2013
2015
70
30.10.2015
Wann?
WHO, 2014
71
30.10.2015
DGGG, 2012
ACOG, 2012
72
30.10.2015
NZ, 2014
• Vaginale Geburt: skin‐to‐skin bis max. 30 cm oberhalb Plazentaniveau. Abnabeln nach Absprache, frühestens nach 2‐3 Minuten. • Sectio: Kind auf Beine der Mutter, Erstversorgung durch sterile Hebamme. Abnabeln nach 2‐3 Minuten.
• Aktive Plazentarphase: Syntocinon nach Abnabeln (> 2‐3 Min)
• Reanimation: Abnabeln frühestens nach 60 Sekunden, Erstversorgung an intakter Nabelschnur. Ausnahme: Apnoe und/oder Mekoniumaspiration
• Melken der Nabelschnur: nein
• Blutgase: nach 3 Minuten aus beiden Gefäßen, Bestimmung von Laktat, Dokumentieren des Abnahmezeitpunkts
W&CH Canterbury Maternity Guideline: Umbilical Cord Clamping for Term Infants ≥ 37 Weeks. Christchurch,
Aug. 2014
UK, 2015
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30.10.2015
Frühgeborene mit verzögerter Abnabelung
• Weniger
– Intraventrikuläre Blutungen (RR 0,59)
– Transfusionen (RR 0,61)
– Nekrotisierende Enterocolitis (RR 0,62)
– Höher
• Arterieller Blutdruck bis 4 Std. pp. (Ø 3,52 mmHg)
• Hb bis 48 Std. pp. (Ø 1,49 g/dl)
• Phototherapie erforderlich (RR 0,62)
RCOG: Clamping of the Umbilical Cord and Placental Transfusion. Scientific Impact Paper No 14, Feb. 2015
Verzögert Abnabeln bei Sectio
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Verzögert Abnabeln und pH Wert Abnahme
• „versteckte Azidose“: Laktat aus den Extremitäten wird in den Kreislauf geschwemmt, sobald das Kind beginnt, zu atmen
Mokarami P, Wiberg N, Olofsson P. Hidden acidosis: an explanation of acid–base and lactate changes occurring in umbilical cord blood after delayed sampling. BJOG 2013;120:996–1002.
pH‐Wert Abnahme an der pulsierenden Nabelschnur
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30.10.2015
…und wenn es Hilfe braucht?
Hutchon D. Evolution of neonatal resuscitation with intact placental circulation. Infant 2014; 10(2): 58-61.
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15 Minuten im Leben einer Nabelschnur…
http://www.nurturingheartsbirthservices.com/blog/?p=1542
Was wir nicht wissen…
• Zusammenhang SIDS und Frühabnabelung? – Hoher Druck Schädigung von Innenohr und HirnstammSchädigung des Chemorezeptors für CO2. Alastruey J, Sherwin SJ, Parker KH, Rubens DD. Placental transfusion insult in the predisposition for SIDS: a mathematical study. Early Hum Dev. 2009;85(7):455–9. – Frühabnabeln erzeugt Azidose?
• Ausschwemmung von Laktat aus dem Gewebe wird verhindert Hutchon DJR. Immediate cord clamping may increase neonatal acidaemia. BJOG [Internet]. 2008;115(9):1190–1. – Frühabnabeln tut weh und macht Angst?
• Plötzlicher Druckanstieg im Thorax, Atemnot, kardiovaskuläre Belastung Gesunder Menschenverstand, 2015. 77
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Forensik?
• Die Durchtrennung einer pulsierenden Nabelschnur ohne zwingenden Grund und die…
• …Trennung des Neugeborenen von seiner Mutter wegen der Unterlassung der Schaffung von Versorgungsalternativen (Life Trolley)… • …können als mutwillige gefährliche Körperverletzung gewertet werden. • Schwarz C (2015): Wunschdenken
Damit sind diese Eingriffe strafrechtlich und zivilrechtlich relevante Delikte. 1:1 Betreuung
• Frauen mit kontinuierlicher Betreuung – Haben mehr Kontrolle und Selbstbestimmungsmöglichkeit während der Geburt
– Haben mehr Spontangeburten
– Brauchen weniger Schmerzmittel
– Waren zufriedener
– Hatten kürzere Geburten
– Hatten Kinder mit besseren Apgar‐Werten
• Keine Nebenwirkungen!
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2011, Issue 2
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30.10.2015
Evidenzbasiertes Arbeiten
Individuelle klinische Erfahrung/
Intuition
Beste Evidenz
Wünsche der Frau
79

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