Herrn Dr. Martin Mayer Hochschul- und Landesbibliothek RheinMain Rheinstraße 55-57 D – 65185 Wiesbaden Antragstellerin /Antragsteller: Name, ggf. Titel PLZ, Ort Vorname Land Straße, Hausnummer Telefon Mail Rechnungsadresse, falls von Lieferadresse abweichend Reproduktionsgenehmigung: Bei Anerkennung der nachfolgenden Verpflichtungen wird Ihnen aus der folgenden Handschrift / dem folgenden Druck: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… für die Veröffentlichung: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… die Reproduktionsgenehmigung erteilt. Fax Bei der Veröffentlichung sind die vollständige Signatur des Stücks sowie der Name der Bibliothek als der Eigentümerin in folgender Weise anzugeben: Signatur des Stücks, Seitenzahl. Hochschul- und Landesbibliothek RheinMain. Von oben genannter Publikation ist der Bibliothek unabhängig von der Erhebung von Reproduktionsgebühren ein Belegexemplar zuzusenden. Für die Wahrung möglicher Rechte Dritter (Persönlichkeits-, Urheber- und Verwertungsrechte) ist die Antragstellerin / der Antragsteller verantwortlich. Gegebenfalls daraus entstehenden Forderungen ist nachzukommen. Die Hochschul- und Landesbibliothek RheinMain übernimmt keine Gewährleistung für die Verfügbarkeit der Rechte. Jede weitere Verwendung der Reproduktionen bedarf der erneuten schriftlichen Genehmigung. Bei Missachtung der Vertragsbedingungen wird die Nutzungserlaubnis unwirksam. Es sind folgende Bildhonorare zu entrichten: ………. Euro. Von den vorstehenden Bedingungen habe ich Kenntnis genommen und verpflichte mich zu deren Einhaltung. ………..……………………………………………………… Ort, Datum ………………………………………………………………… Unterschrift Ansprechpartner: Dr. Martin Mayer T +49 611 94 95 - 1890 F +49 611 94 95 - 1809 Mail: [email protected]