Bürgerstiftung für die Stadt Bad Rodach An die Bürgerstiftung für die Stadt Bad Rodach z. Hd. Herrn Michael Fischer Markt 1 96476 Bad Rodach __________________________ Ort, Datum ANTRAG auf Gewährung einer Zuwendung aus Mitteln der Bürgerstiftung für die Stadt Bad Rodach Nur zutreffendes ankreuzen (x) oder ausfüllen. Angaben, für die der Vordruck nicht ausreicht, sind auf einem gesonderten Blatt beizufügen. Ich/Wir beantragen die Gewährung einer Zuwendung der Bürgerstiftung für die Stadt Bad Rodach zur Deckung von Ausgaben für das nachfolgend genannte Vorhaben: 1. Zuwendungsempfänger (genaue Bezeichnung, Sitz): 1.1 Art und Organisation: 1.2 Verwendungszweck (Kurzbezeichnung): 2. Zuwendungszweck: 2.1 Sachliche Beschreibung von Art, Umfang, Bedeutung und zeitliche Abwicklung des Vorhabens: 2.2 Voraussichtliche Gesamtkosten (lt. Kostengliederung) Euro (Einzelheiten, Kostenberechnungen, Kostenschätzungen und dergleichen, sind auf einem gesonderten Blatt beizufügen). 2.3 Beantragter Zuschuss von der Bürgerstiftung Bad Rodach Euro 2.4 Ein Finanzierungsplan ist beigefügt (z. B. weitere Zuschüsse, Spenden etc.). 2.5 Handelt es sich um ein gemeinnütziges Vorhaben im Sinne der steuerlichen Vorschriften (z. B. § 52 AO)? Ja Nein Liegt Anerkennung der Gemeinnützigkeit durch das Finanzamt Coburg vor? Ja Nein Anerkennung ist beigefügt. Ja 2.6 Nein Wurde mit dem Vorhaben, für das eine Förderung beantragt wird, schon begonnen? Ja – wann? Nein Begründung bei bereits begonnenen Vorhaben: 2.7 Sind Genehmigungen notwendig bzw. liegen diese vor? 3. Mit dem Antrag legen wir folgende Unterlagen vor: Kostenaufstellung (Einzelangaben zur Nr. 2.2 des Antrages, Kostenvoranschläge, Kostenschätzungen und dergleichen) Finanzierungsplan (zu Nr. 2.4 des Antrages) Nachweis über die im Finanzierungsplan vorgesehenen Fremdmittel und Eigenleistungen Bestätigung des Finanzamtes über Gemeinnützigkeit Letzte Jahresrechnung mit Vermögensnachweis Wir versichern nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit der gemachten Angaben. Uns ist bekannt, dass die Zuwendung zuzüglich Zinsen unverzüglich zurückzuzahlen ist, wenn der Zahlungsempfänger die Zuwendung zu Unrecht, insbesondere durch unzutreffende Angaben, erlangt hat. Bad Rodach, ________________________________ __________________________________________ Unterschrift (vertretungsberechtigte Person(en)