Sebastian Bones geprüfter Gebäude-Energieberater Dachdeckermeister – Gerüstbauermeister Basteistrasse 18a 53173 Bonn Telefon 0228/354893 Telefax 0228/362168 eMail: [email protected] Erfassungsbogen / Auftrag „verbrauchsbezogener Energieausweis gem. § 19 EnEV“ Auftraggeber: Angaben zum Objekt: __________________________________ Anschrift wie Auftraggeber Name oder: __________________________________ __________________________________ Strasse, Hausnr. Strasse, Hausnr. __________________________________ __________________________________ PLZ, Ort PLZ, Ort __________________________________ __________________________________ Telefon Gebäudeteil __________________________________ Telefax __________________________________ __________________________________ e-Mail Mitglieds-Nr. Haus & Grund (falls Mitglied) Anlass der Ausstellung des Energieausweis: Vermietung/Verkauf Sonstige Gründe (freiwillig) Art des Hauses: Wohngebäude gemischte Nutzung Ein- / Zweifamilienhaus mit ____ Wohneinheiten Mehrfamilienhaus mit ____ Wohneinheiten freistehend einseitig angebaut mit beheiztem Keller mit beheiztem Keller Reihenhaus Alter des Hauses: Baujahr des Hauses: _______ Baujahr der Heizungsanlage: _______ Modernisiert entsprechend der WSVo vom 11.08.1977: im Jahr _______ Bezugsflächen des Hauses: Wohnfläche _______ m² Nutzfläche (AN) Leerstand in % _______ _______ m² (falls bekannt) beheiztes Gebäudevolumen brutto (Ve) _______ m³ (falls bekannt) Seite 1 von insgesamt 4 Seiten © Sebastian Bones 2008 / Version 1.4.2 Sebastian Bones geprüfter Gebäude-Energieberater Dachdeckermeister – Gerüstbauermeister Basteistrasse 18a 53173 Bonn Telefon 0228/354893 Telefax 0228/362168 eMail: [email protected] Erfassungsbogen / Auftrag „verbrauchsbezogener Energieausweis gem. § 19 EnEV“ Angaben zum technischen Zustand des Hauses: Aussenwände massiv mit Vorsatzschale / gedämmt Decke über dem (unbeheizten) Keller gedämmt Steildach Flachdach gedämmt nicht gedämmt erneuert bzw. gedämmt im Jahr _______ Fenster mit Einfachverglasung Fenster mit Isolierverglasung Doppelfenster erneuert im Jahr _______ freiliegende Rohrleitungen der Heizungsanlage gedämmt Heizkörper mit Thermostatventilen Fußbodenheizung mit Thermostatventilen nach EnEV in Mauerwerksnischen Brennstoffe / Energieträger des Hauses: Energieträger 1: Heizöl (L) Erdgas (kWh/m³) Fernwärme (kWh) Strom (kWh) Energieträger 2: Heizöl (L) Erdgas (kWh/m³) Fernwärme (kWh) Strom (kWh) Energiebedarf für die Warmwasserversorgung ist enthalten (über Heizungsanlage) Energiebedarf für die Warmwasserversorgung ist nicht enthalten (z. Bsp. Boiler etc.) kein Warmwasser vorhanden, kein Energiebedarf für die Warmwasserversorgung Das Gebäude wird gekühlt, der Energieverbrauch hierfür ist nicht enthalten Seite 2 von insgesamt 4 Seiten © Sebastian Bones 2008 / Version 1.4.2 Sebastian Bones geprüfter Gebäude-Energieberater Dachdeckermeister – Gerüstbauermeister Basteistrasse 18a 53173 Bonn Telefon 0228/354893 Telefax 0228/362168 eMail: [email protected] Erfassungsbogen / Auftrag „verbrauchsbezogener Energieausweis gem. § 19 EnEV“ Verbrauchstabelle Heizung / Warmwasser: Jahr Abrechnungszeiträume Energieträger 1 Energieträger 2 Warmwasser mindestens 36 zusammenhängende Monate, jeweils über 12 Monate Menge Menge Menge/Energie/Anteil (L/kWh/m³) (L/kWh/m³) (kWh/%) von bis 1 2 3 4 5 Es sind weitere Zusatzfeuerstätten (wie zum Beispiel Kachelöfen etc.) vorhanden Verbrauchstabelle Zusatzfeuerstätten : Jahr Abrechnungszeiträume Energieträger 1 Energieträger 2 Brennstoffart mindestens 36 zusammenhängende Monate, jeweils über 12 Monate Menge Menge z. B. Holz/Brikett/Pellets (kg/m³) (kg/m³) von bis 1 2 3 4 5 Bitte gegebenenfalls auf einem gesonderten Blatt ergänzen. Seite 3 von insgesamt 4 Seiten © Sebastian Bones 2008 / Version 1.4.2 Sebastian Bones geprüfter Gebäude-Energieberater Dachdeckermeister – Gerüstbauermeister Basteistrasse 18a 53173 Bonn Telefon 0228/354893 Telefax 0228/362168 eMail: [email protected] Erfassungsbogen / Auftrag „verbrauchsbezogener Energieausweis gem. § 19 EnEV“ Ich erteile hiermit den Auftrag zur Erstellung eines verbrauchsbezogenen Energieausweis nach den angegebenen Daten wie in der folgenden Tabelle aufgeschlüsselt: Anzahl Leistung Einheitspreis Gesamtpreis Energieausweis, verbrauchsbezogen, einfacher farbiger Ausdruck auf Papier im Format DIN A4, Versand per Post 35,70 € 35,70 € _____ Interpolieren der Verbrauchsdaten aus Zeiträumen kleiner oder grösser 12 Monaten auf 12-Monats-Perioden 7,74 € __________ 5,95 € __________ _____ Energieausweis mit Gebäudefoto, (empfohlen, nicht vorgeschrieben) Zusendung per e-Mail im Format *.jpg _____ zusätzliche farbige Ausdrucke auf Papier im Format DIN A4, pro Stück 3,57 € __________ 7,14 € __________ _____ zusätzliche farbige Ausdrucke der Seiten 1 und 3 auf Papier im Format DIN A4, kunststofflaminiert (für Aushänge etc.), pro Stück _____ zusätzliche Ausfertigung des Energieausweis im *.pdfFormat, Zusendung per e-Mail 10,71 € __________ 1 ergibt eine Gesamtsumme von: ========== Alle genannten Preise beinhalten die gesetzliche Mehrwertsteuer in Höhe von 19 %. Eine Besichtigung vor Ort und Beratungstätigkeiten sowie die Nachbereitung der zur Verfügung gestellten Daten sind nicht mit den vorgenannten Preisen abgegolten und werden wenn erforderlich nach Vereinbarung zusätzlich nach Aufwand in Rechnung gestellt. Der Energieausweis wird auf der Grundlage der in diesem Formular gemachten Angaben erstellt und besitzt eine Gültigkeitsdauer von 10 Jahren ab dem Datum der Ausstellung. Der Auftraggeber verpflichtet sich, alle Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Eine Weitergabe des Erfassungsbogen an Dritte ist nicht gestattet. ___________________________________ ___________________________________ Ort, Datum Unterschrift des Auftraggebers Seite 4 von insgesamt 4 Seiten © Sebastian Bones 2008 / Version 1.4.2
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