Herausgegeben von Radiomed – Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin Direkte MR-Arthrographie Informationsbroschüre RADIOMED Die seit mehr als 20 Jahren bekannte Magnetresonanztomographie ist aus dem klinischen Alltag nicht mehr wegzudenken. Insbesondere in der Diagnostik der Gelenke und des Bewegungsapparates hat sie einen festen Stellenwert. In Verbindung mit der modernen Magnetresonanztomographie erlebt die alte Technik der direkten Arthrographie eine Renaissance. Die Kombination beider Verfahren bietet eine überlegene Aussagekraft und Diagnosesicherheit für bestimmte Indikationen Direkte MR-Arthrographie Die MRT ist aufgrund des hohen Die intraartikuläre Kontrastmittel-Gabe Weichteilkontrastes und der exakten ist bereits seit Jahrzehnten als konven- Differenzierbarkeit von knöchernen, tionelle Arthrographie bekannt. In Kom- ligamentären und chondralen Struktu- bination mit einer MR-Untersuchung ren ideal zur Diagnostik muskuloskelet- erlebt sie derzeit eine Renaissance. taler Erkrankungen und der Gelenkdiagnostik geeignet. Hierbei erfolgt eine in der Regel bildgesteuerte Punktion des betreffenden Technische Neuerungen der aktuellen Gelenkes mit anschließender Injektion Gerätegeneration haben nochmals von jodhaltigem Röntgenkontrastmittel zu einer deutlichen Verbesserung der zur Lagekontrolle der Nadel und gadoli- Bildqualität geführt. niumhaltigem MR-Kontrastmittel. Oft ist die Durchführung der MRT ohne Die daran anschließende MRT-Unter- zusätzliche Kontrastmittelgabe möglich. suchung unter Verwendung spezieller, hochauflösender Pulssequenzen erlaubt Kontrastmittel werden im Rahmen der aufgrund der Kontrastmittelfüllung Gelenkdiagnostik meist direkt intraarti- des Gelenkes eine besonders exakte kulär verabreicht. Differenzierbarkeit feiner Knorpel-, Band- und Sehnenstrukturen. 3 Derzeit kommt die Arthrographie vor allem in Verbindung mit einer CT- oder MRT-Untersuchung für eine Anzahl bestimmter Fragestellungen in Betracht. Die indirekte MR-Arthrographie hat im Gegensatz dazu keinen allgemein etablierten Stellenwert. Anwendungsbereiche CT-Arthrographie versus MR-Arthrographie Indirekte Arthrographie In Analogie zur MR-Arthrographie von gadoliniumhaltigem Kontrastmittel. besteht ebenfalls die Möglichkeit, nach Durch gezielte Bewegung und Beübung intraartikulärer Kontrastmittel-Gabe des Gelenkes kommt es zu einer gewis- eine CT-Untersuchung der betroffenen sen Diffusion von Kontrastmittel auch in Gelenke durchzuführen. die Gelenkflüssigkeit. Der Kontrast und Hierbei erfolgt eine intravenöse Gabe die diagnostische Aussagekraft der inVorteile der CT-Arthrographie: direkten MR-Arthrographie sind jedoch Exakte Beurteilung von knöchernen der direkten Technik deutlich unterle- Strukturen und Knorpeloberflächen. gen, so dass das Verfahren weitgehend verlassen wurde. Einen festen Stellenwert hat die CTArthrographie wenn eine MRT nicht durchführbar ist: > Platzangstpatienten > Schrittmacherpatienten > Nicht MRT-kompatibler Implantate. 5 Für die Indikationen der MR- und CTArthrographie existieren allgemein anerkannte Richtlinien. Basierend auf den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Muskuloskelettale Radiologie der Deutschen Röntgengesellschaft ergeben sich zahlreiche Indikations- und Anwendungsbereiche. Am häufigsten untersucht werden Hüft- und Schultergelenk, seltener auch Hand-, Ellenbogen- und Sprunggelenk. Der folgende Abschnitt gibt Aufschluss über die einzelnen Indikationen Spezielle Indikationsgebiete und Fallbeispiele Schulter Die direkte MR-Arthrographie der Schulter gehört zu den häufigsten Indikationen. Bei der komplexen Anatomie und ausgeprägten anatomischen Variabilität des Schultergelenkes bietet die Arhro-MRT signifikante Vorteile. Sie kommt primär bei folgenden Indikationen infrage: > Zustand nach traumatischer Erstluxation 1 Einriss des dorsocranialen Labrums (Pfeil) bei SLAPLäsion Typ 8 > habituelle Luxation bei Patienten unter 40 Jahren > Verdacht auf das Vorliegen einer SLAP-Läsion Die direkte MR-Arthrographie erlaubt bei SLAP-Läsionen eine sichere Differenzierung von anatomischen Normvarianten des knorpeligen Labrums sowie einer Klassifikation der Labrumläsion. Neben diesen anerkannten und nützlichen Indikationen ist die direkte MR-Arthrographie nützlich und weiterführend bei folgenden Indikationen: > Schulterschmerz bei Leistungssportlern aufgrund des breiten Spektrums der teils komplexen pathologischen Veränderungen > Verdacht auf eine erneute Sehnenruptur bei operierten Patienten 1 > Unsicherheit hinsichtlich gelenkseitiger Teilrupturen Fortsetzung auf Seite 8 ▶ 7 Indikationen • Zumeist nach Traumatischer Erstluxation oder habitueller Luxation bei Patienten unter 40 Jahren. Nach Erstluxation kann bei ausreichendem Gelenkerguss auf eine Arthrographie verzichtet werden. • SLAP-Läsion • Schulterschmerz beim Leistungssportler Aufgrund der möglichen Pathologien (z. B. posterosuperiores Impingement, gelenkseitige RMPartialrupturen, Mikroinstabilität) ist anzunehmen, daß nur die MRA Fortsetzung von Seite 7 ▶ einen ausreichend hohen nega- An der Schulter kann die primäre Durch- tiven Vorhersagewert besitzt, führung einer CT-Arthrographie Vorteile um unnötige Arthroskopien zu haben, falls eine explizite Beurteilung vermeiden. der knöchernen Strukturen gefordert ist. Darüber hinaus können nach vorausgegangenen operativen Eingriffen Suszeptibilitätsartefakte auftreten, die unter Umständen die Beurteilbarkeit der MR-Arthrographie einschränken. 2 2+2a Arthro-MRT der Schulter. T1-fastSpinEcho coronar fettgesättigt. Einriß des anterosuperioren Labrums (Pfeil) mit Beteiligung des mittleren glenohumeralen Ligaments (SLAP-Läsion) 8 2a Indikationen: Frage nach Kollateralbandläsion, Knorpelläsionen (insbesondere Stadium einer osteochondralen Läsion), Plicae, freien Gelenkkörpern. Ellenbogen Am Ellenbogen kommt die MR-Arthrographie meist nach Durchführung eines nativen MRT bei dann noch offenen Fragen zur Anwendung. Hier bietet die MR-Arthrographie bei bestimmten Fragestellungen Vorteile, z. B. in der Abklärung von Kollateralbandläsionen und Knorpelläsionen, hierbei insbesondere in der Stadieneinteilung der Osteochondrosis dissecans. Die MR-Arthrographie ist in der Lage, 1 Arthro-MRT des Ellenbogens. T1-fastSpinEcho coronar. Synoviale Plica (Pfeil) mit assoziiertem Knorpelschaden und kleiner subchondraler Zyste (Pfeilspitze) synoviale Plicae und resultierende Impingementsyndrome gut zu visualisieren. Darüber hinaus sind freie Gelenkkörper aufgrund des hohen Kontrastes zur Gelenkflüssigkeit mit größerer Sicherheit diagnostizierbar. Insbesondere für letztere Fragestellungen ist alternativ 1 auch die CT-Arthrographie einsetzbar. 9 Indikationen • Vor allem SL- oder LT-Band-Läsion • Vor allem Chondropathie In primärer Indikation bei hoher Prätestwahrscheinlichkeit (erfahrener Kliniker). Vor Teilarthrodese, anstelle vorgeschalteter Arthroskopie. • Bei TFCC-Läsion DRUG-Instabilität Sekundär, wenn unzureichende Klärung mittels konventioneller MRT. Injektion Handgelenk radiokarpal, bei fehlendem KM-Übertritt zweite Injektion in das DRUG. Als primäre Indikationen zur Untersu- Im Rahmen der Untersuchung erfolgt chung des Handgelenkes durch MR- hierbei zunächst eine Injektion von Arthrographie sind insbesondere der kli- Röntgen-Kontrastmittel in das distale nische Verdacht auf eine scapholunäre Radioulnargelenk. Ist hierbei ein oder lunotriquetrale Bandverletzung Kontrastmittel-Übertritt in das Hand- anerkannt. Die zarten Bandstrukturen gelenk bereits sichtbar, ist eine TFCC- mit geringer räumlicher Ausdehnung Perforation bereits bewiesen. Falls kein sind in der nativen MRT oft nicht ausrei- Kontrastmittel-Übertritt sichtbar ist, chend beurteilbar. erfolgt die Kontrastierung des carpalen Gelenkraumes durch eine zweite durch- Aufgrund der therapeutischen Relevanz leuchtungsgezielte Kontrastmittel-Injek- im Hinblick auf eine Bandrekonstrukti- tion und erlaubt so die genaue Differen- on ist deshalb im Falle des klinischen zierbarkeit der carpalen Bandstrukturen. Verdachtes die primäre Abklärung durch MR-Arthrographie angezeigt. Bei 1 klinischem Verdacht auf Degeneration oder Defekt im Bereich des triangulären fibrocartilaginären Komplexes (TFCC) im Ulnocarpalgelenk oder Verdacht auf eine Instabilität im distalen Radioulnargelenk besteht zunächst die Indikation zur Durchführung einer nativen MRTUntersuchung. Oft ist bereits hier eine Aussage über den TFCC möglich. Nicht 1+1a Artho-MRT des Hand- selten lässt sich jedoch eine definitive gelenkes. T1w fastSpin-Echo coronar (oben) und PDw fastSpinEcho fettgesättigt (unten). Zentrale Perforation des TFCC. Sekundäre posttraumatische Veränderungen nach distaler Unterarmfraktur. Diagnose ohne Kontrastmittel-Gabe nicht stellen. Hier bietet die direkte MRArthrographie diagnostische Vorteile, da auch im Rahmen der konventionellen Arthrographie direkte funktionelle Aussagen möglich sind. 10 1a Hüftgelenk Am Hüftgelenk hat die Arthro-MRT insbesondere in der Diagnostik des femoroacetabulären Impingements einen hohen Stellenwert. Am knorpeligen Labrum sind in der 1 MR-Arthrographie auch kleine Einrisse des Labrums sicher zu differenzieren, die native MRT weist im Gegensatz dazu nur eine eingeschränkte Sensitivität im Hinblick auf Labrumläsionen auf. Ferner sind perilabrale Zysten und ganglionäre Veränderungen ausgezeichnet erkennbar. Durch die intraartikuläre Kontrastmittelgabe können auch diskrete Läsionen der femoralen und azetabulären Knorpeloberflächen visualisiert werden. Spezielle Pulssequenzen in 3DAkquisitionstechnik und radiäre Rekonstruktionen erlauben eine genaue anatomische Beurteilung der biomechanischen Verhältnisse am Hüftgelenk. 1 Arthro-MRT des rechten Hüftgelenkes. FIESTA 3D-Gradientenecho-Sequenz transversal. In der Diagnostik des femoroacetabulären Impingements hat die Arthro MRT ein festen Stellenwert. Sie zeigt die zugrundeliegende anatomische Situation Dies ist insbesondere vor geplanter operativer Therapie von Bedeutung. Die Arthro-MRT erlaubt im Vergleich zur nativen MRT ein exakteres Staging osteochondraler Läsionen. 11 Indikationen Vor allem Labrumläsion bei jüngeren Patienten. 2 2 Arthro-MRT des rechten Hüftgelenkes. FIESTA 3DGradientenecho-Sequenz transversal. Eine subcorticale Zyste am Schenkelhals in typischer Lokalisation (Herniation Pit) ist ein chrakteristisches Merkmal des femoroacetabulären Impingements. 3 3 Arthro-MRT des rechten Hüftgelenkes. PDw fastSpinEcho fettgesättigt coronar. In der Arthro MRT sind im Gegensatz zur konventionellen Diagnostik selbst kleine Knorpelläsionen erkennbar. 4 4 Arthro-MRT der linken Hüfte. T1w fast-SpinEchoSequenz coronar. Labrumläsionen zählen zu den typischen Folgeschäden des femoroacetabulären Impingements. 12 Indikationen Vor allem bei Meniskusreruptur nach Meniskusreparatur oder -resektion und unklarer konventioneller MRT. Eher ausnahmsweise in sekundärer Indikation, falls konventionelle MRT inkonklusiv Knie In der Abklärung der meisten Patho- unter Umständen Vorteile bei Verdacht logien am Kniegelenk ist die Methode auf eine Meniskusreruptur nach Menis- der Wahl primär die native MRT- kusreparatur oder –resektion falls in Untersuchung. Im Regelfall ist eine der konventionellen MRT ein unklarer intraartikuläre Kontrastmittel-Applikation Befund besteht. Die CT-Arthrographie nicht erforderlich. Sekundär bietet die ist indiziert wenn Kontraindikationen MR-Arthrographie des Kniegelenkes gegenüber einer MRT bestehen. Indikationen • Frage nach Integrität des Knorpels • Staging bei osteochondralen Sprunggelenk Läsionen In der Diagnostik des Sprunggelenks besteht primär zunächst die Indikation zur konventionellen MRT. Die meisten entscheidenden Fragestellungen lassen 1 sich hier ausreichend beurteilen. Se- 1 Arthro-MRT des oberen Sprunggelenkes. FIESTA 3D-Gradientenecho-Sequenz sagittal. Zustand nach OSG-Fraktur mit VolkmannDreieck. Es zeigt sich zwar eine geringe Stufenbildung, wesentliche Knorpelschäden konnten jedoch ausgeschlossen werden. kundär bietet die MR-Arthrographie des OSG Zusatzinformationen im Hinblick auf die Beurteilung der Knorpeloberflächen insbesondere bei Vorliegen osteochondraler Läsionen, hier ermöglicht die MR-Arthrographie eine zuverlässige Stadieneinteilung der Osteochondrosis dissecans und die Beurteilung der Knorpelintegrität. Weitere nützliche Informationen können sich im Hinblick auf das Vorliegen eines synovialen Impingements oder eines Meniskoidsyndroms ergeben. Hierbei ist die räumliche Konfiguration etwa bestehender synovialer Plicae exakter zu beurteilen. 13 Praktische Durchführung der direkten MR-Arthrographie Bitte vereinbaren Sie einen Untersuchungstermin mit unserer Anmeldung unter 0611 / 90 01 70 oder im Internet unter: www.radiomed-praxis.de/termin Sie erhalten zunächst einen Termin für ein persönliches Informations- und Aufklärungsgespräch. Zur sicheren Indikationsstellung ist die Vorlage vorhandener Voruntersuchungen hilfreich. Der Patient wird in diesem Gespräch über mögliche Risiken oder Nebenwirkungen aufgeklärt. Die Durchführung der eigentlichen Untersuchung erfolgt zu einem weiteren Termin. Am Untersuchungstag müssen ca. 2 Stunden Zeitbedarf für die Untersuchung eingeplant werden. Hierbei erfolgt zunächst die Gelenkpunktion und Kontrastmittel-Gabe. Diese wird unter sterilen Bedingungen und bildgesteuert nach Lokalanästhesie durchgeführt. Im Anschluss an die KontrastmittelGabe erfolgt dann die eigentliche MRT-Untersuchung. Diese erfolgt in liegender Position innerhalb des MRTGerätes und nimmt ca. 20 bis 25 Minuten in Anspruch. 14 Impressum: Herausgegeben von Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin Wiesbaden . Mainz-Kastel . Bad Schwalbach . Idstein Wiesbaden – Friedrichstraße Dr. Matthias Troglauer – Facharzt für Diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin Dr. Udo Trost – Facharzt für Diagnostische Radiologie Dr. Hubertus von Zitzewitz – Facharzt für Radiologische Diagnostik Dr. Christopher Ahlers – Facharzt für Radiologie, Assistenzarzt Nuklearmedizin Dr. Katja Lohmann – Fachärztin für Radiologie und Nuklearmedizin Dr. Semira Sepehr-Rezai – Fachärztin für Nuklearmedizin Ngan-Phuong Truong – Fachärztin für Nuklearmedizin Friedrichstraße 12, 65185 Wiesbaden Tel.: 06 11 90 01 7– 0, Fax: 06 11 90 01 7 – 20 Wiesbaden – an der Asklepios Paulinen Klinik Dr. Carla von Bruchhausen – Fachärztin für Diagnostische Radiologie Geisenheimer Straße 10, 65197 Wiesbaden Tel.: 06 11 847 246-4, Fax: 06 11 847 245-7 Mainz-Kastel Beate Kienle – Fachärztin für Diagnostische Radiologie Dr. Ulrike Hoehne – Radiologin Kloberstr. 2 (alte Post), 55252 Mainz-Kastel Tel.: 0 61 34 62 61 8, Fax: 0 61 34 22 09 6 Bad Schwalbach Dr. Jochen Beus – Facharzt für Diagnostische Radiologie Dr. Bernd Romaneehsen – Facharzt für Diagnostische Radiologie Emser Straße 29 – 31, 65307 Bad Schwalbach Tel.: 0 61 24 50 17 00, Fax: 0 61 24 50 17 51 Idstein Dr. Carsten Bletz – Facharzt für Radiologie Am Bahnhof 1 – 3, 65510 Idstein Tel.: 0 61 26 505 689-0, Fax: 0 61 26 505 689 – 10 Wir danken für die freundliche Unterstützung der Guerbet GmbH 15 Wiesbaden Friedrichstraße 12 An der Asklepios-Paulinen-Klinik 65185 Wiesbaden Geisenheimer Straße 10 Tel.: 06 11 900 17- 0 65197 Wiesbaden Fax: 06 11 900 17- 20 Tel.: 06 11 847 246-4 Fax: 06 11 847 245-7 Mz-Kastel Kloberstr. 2 (alte Post) 55252 Mainz-Kastel Tel.: 0 61 34 62 61 8 Fax: 0 61 34 22 09 6 Bad Schwalbach Emser Straße 29-31 65307 Bad Schwalbach Tel.: 0 61 24 50 17 00 Fax: 0 61 24 50 17 51 Idstein Am Bahnhof 1-3 65510 Idstein Tel.: 0 61 26 505 689-0 Fax: 0 61 26 505 689-10 Web: www.radiomed-praxis.de, E-Mail: [email protected] Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin
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