Absender Max Mustermann Musterstr. 1 Musterstadt 45678 0201 456789 [email protected] Vor-/Nachname: Straße: Plz, Ort: Telefon: E-Mail: Checkliste Um Ihren Ansprüchen und Wünschen gerecht zu werden, möchten wir Sie bitten, uns einige Fragen zum Traumbad zu beantworten. Anmerkungen: keine Anmerkungen Einfach das Formular ausfüllen, abspeichern und uns per Fax oder E-Mail zukommen lassen. 01 Geplanter Etat: 02 Personen im Haushalt (gesamt): 03 Leben Kinder im Haushalt? 04 Leben Menschen mit Behinderungen in Ihrem Haushalt? Welche Bedürfnisse/Risiken müssen berücksichtigt werden? 0.000 EUR 12 Die Farbrichtung? Weiß Ton in Ton 0 Anzahl 0 Naturtöne Farbig Ja Nein Alter 00-00 13 Heizung: Neuinstallation? Fußbodenheizung Heizkörper keine Handicap Handtuchwärmer 05 Bauliche Vorraussetzungen: 06 Größe des Raumes: Breite 0,0 14 Waschtisch? Einzelwaschtisch Umbau Neubau Höhe 0,0 Tiefe 0,0 Doppelwaschtisch Mit Möbeln 07 Sind ausreichend Stromanschlüsse vorhanden? ja nein Keramik Naturstein Glas Kunststein 08 Können Sanitäranschlüsse versetzt werden (Vorwandinstallation)? ja Mischarmatur Zweigriffmischer Dreilocharmatur Wandauslauf Handtuchhaken WC-Bürste nein 15 09 10 11 Armatur: Wie viele Personen nutzen das Bad regelmäßig? Erwachsene Kinder 0 0 Welchen Badtyp planen Sie? Ihr Stil? Singlebad 16 Extras: Gästebad Bad für Zwei Handtuchhalter Kosmetikspiegel Barrierefreies Bad Familienbad Toilettenpapierhalter Zahnputzgläser klassisch romantisch Landhaus Design weiter auf der nächsten Seite... 17 Stauraum: Spiegelschrank Waschtischunterschrank 18 23 weitere Schränke Tiefspül-WC Materialien/Fronten: Holz Glas 24 Bidet: Lackoberfläche 25 Urinal: Ja 26 Licht: Deckenbeleuchtung Wandleuchte Halogenstrahler Dusche: Dusch-WC Wandhängend Duschtasse? ja nein gefliester Duschboden? ja nein Spiegelleuchte Duschrinne Decke abhängen? Spritzschutz: Armaturen: Wellness: ja nein Pendeltür Thermostat Unterputzarmatur Sauna Infrarotkabine Dampfbad/Dampfdusche Badewanne: Rechteckig Einbaumodell Oval Frei stehend Rund Whirlwanne Wanne-Dusche-Kombination nein Naturstein Andere Fliesen Naturstein Format: 28 ja Nein Verputzte Wände Boden: Aufputzarmatur Standversion Wand- und Bodengestaltung Wand: Fliesen Walk-in-Lösung Flügeltür 22 Standversion Rechts 27 21 Flachspül-WC Links Sitzgelegenheit/Ablage? 20 Wandhängend Schränke mit Türen nach: Bodenablauf 19 WC: Großformat Umfeldgestaltung: Mosaik Sitzgelegenheiten Schminktisch 29 Sonstiges: Anschluss für Waschmaschine/Trockner Raumentlüftung Mit dem Ausfüllen dieses Fragebogens helfen Sie uns sehr, Ihnen und Ihren Wünschen zielgerichtet entgegen zu kommen. Sind alle wichtigen Angaben gemacht, speichern Sie bitte das Dokument mit einem Klick auf das Diskettensymbol und lassen Sie uns den Fragebogen per Fax 02054.6848 oder via E-Mail an die [email protected] zukommen. Mit unseren Ideen und unserem Angebot werden wir uns möglichst bald bei Ihnen melden. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit.