Einwilligungserklärung Tattoo

Headzone Tattoo & Piercingstudio
Hauptstraße 28
82256 Fürstenfeldbruck
Kevin Schilling & Angela Sachse
Einwilligungserklärung
Tattoo
Dokumentierte Kundenaufklärung
Kundendaten
Vorname, Name
Geburtsdatum, Alter
Straße, PLZ, Ort
Telefonnummer
z.Zt. ausgeübte Tätigkeit
Personalausweisnummer
Behandlungsdaten (werden vom Studio ausgefüllt)
Gewünschte Tätowierung
Körperstelle
Verwendete Farben
Ich erkläre meine Einwilligung zu einer professionellen Tätowierung.
Ich wurde in einem ausführlichen Beratungsgespräch über die unten angegebenen Risiken der bei mir vorzunehmenden
Tätowierung aufgeklärt. Alle meine Fragen bezüglich der Tätowierung wurden ausführlich besprochen. Eine schriftliche
Pfegeanleitung wurde mir ausgehändigt und die Pfege detailliert mit mir besprochen. Eine Notrufnummer, unter der ich
bei Problemen oder Fragen jederzeit einen Ansprechpartner erreiche, habe ich erhalten. Ich habe verstanden welche
Auswirkungen eine Tätowierung auf meinem Körper haben kann und dass der/die Tätowierer/in kein Arzt oder
Heilpraktiker ist. Ich verpfichte mich, die notwendigen und vereinbarten Nachsorgetermine einzuhalten. Mir wurde erklärt,
dass es trotz sorgfältiger Arbeitsweise meines Tätowierers/meiner Tätowiererin und ausreichender Pfege meinerseits zu
Komplikationen kommen kann.
Es besteht auch bei ordnungsgemäßer Ausführung der Tätowierung das Risiko folgender, unerwünschter
Begleiterscheinung:
Allergien
Rötung
Schwellung
Blutvergiftung
Blutungen/Hämatombildung
Infektionen
Lymphknotenschwellung/Entzündung
Schmerzen/Missempfndung
Kreislaufprobleme
Abstoßreaktion
Wundheilungsstörungen
Gewebenekrose
Dauerhafte Narbenbildung
In den letzten 24 h habe ich keinerlei Drogen, Alkohol oder Medikamente konsumiert und es liegen keine anderen Gründe,
welche meine natürliche Einsichts- und Steuerungsfähigkeit beeinträchtigen, vor. Mir wurde erklärt, dass der Vorgang des
Tätowierens eine Körperverletzung darstellt (§223 Abs. 1 StGB). Mein/e Tätowierer/in nimmt bei der Durchführung des
Tätowierens einen Eingrif an meinem Körper vor. Ich weiß, dass dieser Eingrif meinen Körper verletzt und Schmerzen
auslösen kann. Durch meine Unterschrift unter dieser Einwilligungserklärung stimme ich der Tätowierung ausdrücklich zu
und es entfällt die Rechtswidrigkeit der Körperverletzung (§228 StGB).
Headzone Tattoo & Piercing, Kevin Schilling, Angela Sachse, P. Schilling GbR; Hauptstr. 28, 82256 Fürstenfeldbruck
Fragen zu meinem Gesundheitszustand
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen wahrheitsgemäß. Falsche Angaben können zu
gesundheitlichen Risiken führen.
Sind Sie bereits Kunde bei uns?
O ja O nein
Wenn nicht, haben Sie bereits Tätowierungen? O ja O nein
Traten Probleme auf?
O ja O nein
Wenn JA, welche:______________________________ ____________
Haben Sie seit gestern Alkohol getrunken?
O ja O nein
Wenn JA, wieviel Alkohol haben Sie zu sich
genommen:____________________________________ ____________
Haben Sie eine erhöhte Blutungsneigung?
O ja O nein
Leiden Sie unter chronischen Erkrankungen?
O ja O nein
Wenn JA, welche:______________________________ ____________
Sind Sie Diabetiker/in?
O ja O nein
Haben Sie Hauterkrankungen?
O ja O nein
Sind bei Ihnen Allergien bekannt?
O ja O nein
Wenn JA, welche:______________________________ ____________
Liegt ein Allergiepass vor?
O ja O nein
Haben Sie Narben, die nicht glatt verheilt sind? O ja O nein
Haben Sie Kreislaufprobleme?
O ja O nein
Leiden Sie an zu hohem Blutdruck?
O ja O nein
Leiden Sie an zu niedrigem Blutdruck?
O ja O nein
Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente?
(z.B. ASS, Aspirin, Heparin, Plavix, Xarelto, etc.) O ja O nein
Wenn JA, welches, wieviel und wann zuletzt:
_______________________________________________ ____________
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
O ja O nein
Wenn JA, welche:______________________________ ____________
Könnten Sie schwanger sein, oder planen Sie
eine Schwangerschaft?
O ja O nein
Haben Sie in den letzten zwei Wochen eine
Antibiotika Therapie gemacht?
O ja O nein
Wenn JA, welches wurde weswegen genommen:
_______________________________________________ ____________
Mir ist bewusst, dass:
- eine Tätowierung permanent ist, es gibt derzeit kein
Verfahren zur spurlosen Beseitigung.
- Tätowierungen meine Berufswahl einschränken können.
- Vorlage und Ergebnis auf der Haut voneinander abweichen
können, eine exakte Vorschau kann, auf Grund
unterschiedlicher Voraussetzungen, nicht simuliert werden
Nachdem alle Fragen rund um meine Tätowierung
beantwortet und mir der Vorgang ausführlich erklärt wurde,
stimme ich dem Tätowieren durch meine Unterschrift zu.
Ich bin mit einer Fotodokumentation zur frmeninternen
Nutzung einverstanden.
O Ich widerspreche einer kommerziellen Nutzung des Fotos.
O Ich habe die AGBs von Headzone Tattoo & Piercing GbR
zur Kenntnis genommen.
Datum
Unterschrift Kundin/Kunde
Bei Minderjährigen ist diese Erklärung von einer oder beiden
erziehungsberechtigten Person zu bestätigen.
Hiermit erlaube ich die oben aufgeführte Behandlung und
bestätige die Richtigkeit der in dieser Erklärung gemachten
Angaben.
Personalausweisnummer:___________________________________
Datum
Unterschrift Erziehungsberechtigte/r
_____________________________________________________
Unterschrift Tätowierer/in
Platz zur freien Validierung / Verlaufsdokumentation / Nachsorge:
Headzone Tattoo & Piercing, Kevin Schilling, Angela Sachse, P. Schilling GbR; Hauptstr. 28, 82256 Fürstenfeldbruck

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