Anlage 4 zur Rahmenvereinbarung zur Verbesserung der ambulanten Versorgung von Patienten mit chronischen Erkrankungen, oder schwierigen und langwierigen Krankheitsverläufen und multimorbiden Patienten zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen (KVHB) und der AOK Bremen/Bremerhaven vom 15. Juni 2015 Modul Orthopädie Versorgungsmodul Qualitätsgesicherte ambulante Versorgung von Patienten mit speziellen orthopädischen Erkrankungen gem. § 73 a SGB V (Modul Orthopädie) zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen (KVHB) und der AOK Bremen/Bremerhaven (AOK) handelnd als Landesverband gemäß § 207 Abs. 4 SGB V Seite 2 Präambel An Erkrankungen des Muskel- und Skelettapparates leiden immer mehr Menschen. Die Gonarthrose ist weltweit eine der häufigsten Gelenkerkrankungen. Dabei steigt die Wahrscheinlichkeit mit zunehmendem Alter, an einer Arthrose zu erkranken. Der Anteil beträgt in der Altersgruppe der 70 - 74-Jährigen bis zu 40%.1 Bei der Gonarthrose steht insbesondere deren Prophylaxe bzw. das Verhindern des Fortschreitens im Vordergrund. Im Behandlungsverlauf der nicht heilbaren Erkrankung gilt es, die klinischen Symptome zu bekämpfen. Mit einer abgestimmten qualitätsgesicherten Versorgung, innerhalb derer der Orthopäde in enger Zusammenarbeit die Behandlung der von einer Gonarthrose betroffenen Patienten mit dem Hausarzt koordiniert und die Umsetzung des Therapieplans wohnortnah begleitet, lässt sich sowohl die Lebensqualität der betroffenen Patienten deutlich erhöhen als auch der Ressourceneinsatz wirtschaftlich gestalten. 1 Dtsch Ärztebl Int 2010; 107(9): 152–62 Seite 3 §1 Ziele (1) Ziel dieses Vertrages ist die frühzeitige Diagnosestellung und Interventionsmöglichkeit nach Auftreten erster Symptome sowie bei gesicherter Diagnose die maximale Verringerung der Krankheitsaktivität und bestmögliche Prognose zur Lebensqualität bei Patienten mit Gonarthrose. Damit wird gewährleistet, dass operative Therapiemaßnahmen erst dann eingeleitet werden, wenn die Möglichkeiten der konservativen Behandlung vollständig ausgeschöpft wurden. (2) Daraus ergeben sich im Einzelnen folgende Ziele: Frühzeitige Zuweisung zur differentialdiagnostischen Abklärung. Umsetzung eines Kooperationskonzeptes der Versorgungsebenen. Qualitätsgesicherte und sachgerechte Behandlung. Verhinderung von Spätschäden an Gelenken bzw. Wirbelsäule. Steigerung der Lebensqualität und Teilhabe der Patienten. Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess bzw. Teilhabe am normalen Leben. Verminderung der Rate der Frühberentung bzw. Pflegebedürftigkeit. Effizientes Arzneimittelmanagement. Koordinierung der Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln. Einsatz eines Termin- und Wartezeitenmanagements. §2 Kernaufgaben (1) Die besondere ambulante Versorgung übernehmen die an diesem Vertrag teilnehmenden Orthopäden. (2) Die Orthopäden übernehmen folgende Kernaufgaben, die sich aus den in § 1 genannten Zielen ableiten: - 2 Standardisierte Anamnese und Untersuchung, Therapie nach Stufenschema, Erstellung eines individuellen Behandlungsplans, verbesserte innerärztliche Kommunikation sowie Diagnosestellung mit exakter Kodierung2. Es gelten sinngemäß die Bestimmungen der Rahmenvereinbarung zur Verbesserung der ambulanten Versorgung von Patienten mit chronischen Erkrankungen, oder schwierigen und langwierigen Krankheitsverläufen und multimorbiden Patienten zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen und der AOK Bremen/Bremerhaven vom 10. Juni 2015 Seite 4 §3 Geltungsbereich (1) Dieser Vertrag gilt für teilnahmeberechtigte Vertragsärzte gem. § 5. (2) Teilnahmeberechtigt sind alle Versicherten der AOK Bremen/Bremerhaven. (3) Leistungen im Sinne dieses Versorgungsmoduls können ausschließlich für Versicherte mit folgenden gesicherten und endstellig kodierten Diagnosen erbracht werden: M17.0 Primäre Gonarthrose, beidseitig M17.1 Sonstige primäre Gonarthrose M17.2 Posttraumatische Gonarthrose, beidseitig M17.3 Sonstige posttraumatische Gonarthrose M17.4 Sonstige sekundäre Gonarthrose, beidseitig M17.5 Sonstige sekundäre Gonarthrose M17.9 Gonarthrose, nicht näher bezeichnet §4 Aufgaben des teilnehmenden Orthopäden (1) Der teilnehmende Orthopäde verpflichtet sich, für Patienten mit einer bestätigten Gonarthrose oder bei einer Verdachtsdiagnose einen Termin zur Erstuntersuchung innerhalb von zwei Wochen anzubieten. (2) Im Rahmen des Termins zur insbesondere folgende Leistungen: - Erstuntersuchung erbringt der Arzt Anamnese gemäß digital hinterlegtem Bogen (s. Anhang 1); standardisierte Dokumentation der Untersuchung des Patienten (s. Anhang 2); validierte Erfassung des Krankheitsverlaufs in Anlehnung an den Womac Score; Durchführung radiologischer Leistungen nur nach strenger Indikationsstellung und klassifizierter Stadieneinteilung nach Kellgren u. Lawrence; Erstellung eines individuellen Therapieplans gemäß Stufenschema; medikamentöse Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema, dabei vorrangiger Einsatz von Generika; exakte endständige Dokumentation der Diagnose (ICD-10-Codierung) sowie Übermittlung der Befunde an den überweisenden Arzt (ausführlicher Brief mit Therapieplan innerhalb von drei Tagen) und unter Angabe der endständig kodierten ICD-10-Diagnose². Seite 5 (3) Die Folgeuntersuchung im Rahmen dieses Versorgungsmoduls findet grundsätzlich im Folgequartal statt. Zur Folgeuntersuchung gehören insbesondere folgende Leistungen: - Überprüfung des Therapieerfolges gemäß der hinterlegten Dokumentation; Erneute Erfassung des Krankheitsverlaufs in Anlehnung an den Womac Score; Überprüfung und Evaluierung des Therapieplanes und ggf. Anpassung bzw. Erstellung eines neuen Therapieplanes sowie Übermittlung der Befunde an den überweisenden Arzt (ausführlicher Brief mit Therapieplan innerhalb von drei Tagen) und unter Angabe der endständig kodierten ICD-10-Diagnose². §5 Teilnahmeberechtigte Ärzte (1) Teilnahmeberechtigt sind Fachärzte Kassenärztlichen Vereinigung Bremen. für Orthopädie im Bezirk der (2) Der teilnahmeberechtigte Arzt verpflichtet sich a) b) c) zur aktiven Mitarbeit, um die Vertragsziele zu erreichen zu einer engen interdisziplinären Kommunikation mit den anderen behandelnden Ärzten die fachliche Qualifikation während der Teilnahme am Vertrag durch regelmäßige Teilnahme an Fortbildungen aufrechtzuerhalten. Der Nachweis erfolgt durch den Nachweis des Fortbildungszertifikats gem. § 95d SGB V gegenüber der KVHB §6 Teilnahmeverfahren (1) Ärzte, die gegenüber der KVHB die Anforderungen gemäß § 5 bestätigen, können am Vertrag teilnehmen. Mit der Unterschrift auf der Teilnahmeerklärung (Anhang 3) erkennen sie die in der Vereinbarung genannten Verpflichtungen an. (2) Mit Erteilung der Genehmigung zur Teilnahme an diesem Vertrag durch die KVHB ist der Arzt berechtigt, Leistungen nach diesem Vertrag zu erbringen und abzurechnen. Die Genehmigung zur Teilnahme an diesem Vertrag kann ggf. mit Auflagen und Nebenbestimmungen versehen werden. (3) Die Teilnahme kann seitens des Arztes schriftlich unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zum Quartalsende gegenüber der KVHB beendet werden. (4) Die Teilnahme an diesem Vertrag endet mit dem Ende dieses Vertrages; mit Beendigung durch den Arzt; mit dem im Bescheid bestimmten Zeitpunkt über das Ende der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung; Seite 6 - mit dem Wegfall der Teilnahmevoraussetzungen des Arztes oder mit dem Widerruf oder der Rücknahme der Genehmigung wegen eines schwerwiegenden oder wiederholten nachweislichen Verstoßes gegen die Verpflichtungen dieses Vertrages. §7 Vergütung (1) Die Vergütung nach diesem Vertrag erfolgt zusätzlich zu den nach §§ 83 bzw. 87 bis 87c SGB V getroffenen Vergütungsvereinbarungen. Es erfolgt keine Bereinigung der Gesamtvergütung. (2) Für die Erstuntersuchung nach § 4 Abs. 4 erhält der Arzt einmalig eine Pauschale in Höhe von 15,00 EUR (GOP 99431). Sie ist nur abrechenbar sofern eine der in § 3 genannten Diagnosen vom Arzt dokumentiert wurde. (3) Für die Folgeuntersuchung nach § 4 Abs. 5 erhält der Arzt einmalig eine Pauschale in Höhe von 15,00 EUR (GOP 99432). Sie ist nur abrechenbar sofern eine der in § 3 genannten Diagnosen vom Arzt dokumentiert wurde. (4) Neben den Pauschalen nach Absatz 2 und Absatz 3 ist die gleichzeitige Abrechnung der Abrechnungsnummern (GOP) 99421, 99422 oder 99423 gemäß Anlage 2 der Rahmenvereinbarung (zur Verbesserung der ambulanten Versorgung von Patienten mit chronischen Erkrankungen, oder schwierigen und langwierigen Krankheitsverläufen und multimorbiden Patienten zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen und der AOK Bremen/Bremerhaven vom 15. Juni 2015) nicht zulässig. §8 Leistungsabrechnung (1) Die Abrechnung aller Leistungen der teilnehmenden Vertragsärzte erfolgt quartalsweise durch die Kassenärztliche Vereinigung Bremen zusammen mit der für das Leistungsquartal jeweiligen Abrechnung der Leistungen des EBM. (2) Die Vergütung erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Die teilnehmenden Ärzte erhalten eine gesonderte Ausweisung der nach diesem Vertrag abgerechneten Leistungen. (3) Die Abrechnung der Pauschalen erfolgt unter Angabe der jeweiligen Abrechnungsnummer (GOP) im Zusammenhang mit dem jeweils ersten Kontakt im jeweiligen Leistungsquartal. (4) § 295 SGB V gilt: Die gemäß § 295 Abs. 1 SGB V zu übermittelnden Diagnosen sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung unter Berücksichtigung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Besonderheiten zu verschlüsseln. Seite 7 (5) Das Zusatzkennzeichen „G“ ist immer dann anzugeben, wenn eine sachgerechte und medizinisch indizierte Behandlung erfolgt, also auch dann, wenn eine dementsprechende Therapie/Behandlung auf Grundlage einer nicht endgültig abgesicherten Verdachtsdiagnose erfolgt. (6) Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen prüft im Rahmen der Abrechnung der Leistungen durch den Vertragsarzt diese sachlich-rechnerisch. (7) Die KVHB ist berechtigt die üblichen Verwaltungskosten in Abzug zu bringen. § 10 Salvatorische Klausel Sollten Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, bleibt der Vertrag im Übrigen dennoch gültig, es sei denn, die unwirksame Bestimmung war für eine Vertragspartei derart wesentlich, dass ihr ein Festhalten an der Vereinbarung nicht zugemutet werden kann. In allen anderen Fällen werden die Vertragsparteien die unwirksame Bestimmung durch Regelungen ersetzen, die dem ursprünglichen Regelungsziel unter Beachtung der arztrechtlichen Vorgaben am nächsten kommt. Erweist sich diese Vereinbarung als lückenhaft, sind die Parteien verpflichtet, sie unter Beachtung der erkennbaren wirtschaftlichen Zielsetzung und der arztrechtlichen Vorgaben zu ergänzen. § 11 Laufzeit und Kündigung (1) Der Vertrag tritt mit Wirkung zum 01.07.2015 in Kraft und gilt zunächst für ein Jahr. (2) Die Vertragspartner vereinbaren, vor Ablauf der Laufzeit die Erfahrungen aus dem Vertrag gemeinsam zu bewerten und auf dieser Grundlage über die Fortführung des Vertrages zu entscheiden. Bremen, 15. Juni 2015 Kassenärztliche Vereinigung Bremen AOK Bremen/Bremerhaven als Landesverband gem. § 207 Abs. SGB V
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