Versorgungsvertrag AOK: Modul Orthopädie

Anlage 4 zur Rahmenvereinbarung zur Verbesserung der ambulanten Versorgung von
Patienten mit chronischen Erkrankungen, oder schwierigen und langwierigen
Krankheitsverläufen und multimorbiden Patienten zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen (KVHB) und der AOK Bremen/Bremerhaven
vom 15. Juni 2015
Modul Orthopädie
Versorgungsmodul
Qualitätsgesicherte ambulante Versorgung von Patienten mit
speziellen orthopädischen Erkrankungen gem. § 73 a SGB V
(Modul Orthopädie)
zwischen
der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen (KVHB)
und
der AOK Bremen/Bremerhaven (AOK)
handelnd als Landesverband gemäß § 207 Abs. 4 SGB V
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Präambel
An Erkrankungen des Muskel- und Skelettapparates leiden immer mehr
Menschen. Die Gonarthrose ist weltweit eine der häufigsten Gelenkerkrankungen. Dabei steigt die Wahrscheinlichkeit mit zunehmendem Alter, an
einer Arthrose zu erkranken. Der Anteil beträgt in der Altersgruppe der
70 - 74-Jährigen bis zu 40%.1
Bei der Gonarthrose steht insbesondere deren Prophylaxe bzw. das Verhindern
des Fortschreitens im Vordergrund. Im Behandlungsverlauf der nicht heilbaren
Erkrankung gilt es, die klinischen Symptome zu bekämpfen.
Mit einer abgestimmten qualitätsgesicherten Versorgung, innerhalb derer der
Orthopäde in enger Zusammenarbeit die Behandlung der von einer Gonarthrose
betroffenen Patienten mit dem Hausarzt koordiniert und die Umsetzung des
Therapieplans wohnortnah begleitet, lässt sich sowohl die Lebensqualität der
betroffenen Patienten deutlich erhöhen als auch der Ressourceneinsatz
wirtschaftlich gestalten.
1
Dtsch Ärztebl Int 2010; 107(9): 152–62
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§1
Ziele
(1) Ziel dieses Vertrages ist die frühzeitige Diagnosestellung und Interventionsmöglichkeit nach Auftreten erster Symptome sowie bei gesicherter Diagnose
die maximale Verringerung der Krankheitsaktivität und bestmögliche
Prognose zur Lebensqualität bei Patienten mit Gonarthrose. Damit wird
gewährleistet, dass operative Therapiemaßnahmen erst dann eingeleitet
werden, wenn die Möglichkeiten der konservativen Behandlung vollständig
ausgeschöpft wurden.
(2) Daraus ergeben sich im Einzelnen folgende Ziele:
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Frühzeitige Zuweisung zur differentialdiagnostischen Abklärung.
Umsetzung eines Kooperationskonzeptes der Versorgungsebenen.
Qualitätsgesicherte und sachgerechte Behandlung.
Verhinderung von Spätschäden an Gelenken bzw. Wirbelsäule.
Steigerung der Lebensqualität und Teilhabe der Patienten.
Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess bzw. Teilhabe am normalen
Leben.
Verminderung der Rate der Frühberentung bzw. Pflegebedürftigkeit.
Effizientes Arzneimittelmanagement.
Koordinierung der Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln.
Einsatz eines Termin- und Wartezeitenmanagements.
§2
Kernaufgaben
(1) Die besondere ambulante Versorgung übernehmen die an diesem Vertrag
teilnehmenden Orthopäden.
(2) Die Orthopäden übernehmen folgende Kernaufgaben, die sich aus den in § 1
genannten Zielen ableiten:
-
2
Standardisierte Anamnese und Untersuchung,
Therapie nach Stufenschema, Erstellung eines individuellen
Behandlungsplans,
verbesserte innerärztliche Kommunikation sowie
Diagnosestellung mit exakter Kodierung2.
Es gelten sinngemäß die Bestimmungen der Rahmenvereinbarung zur Verbesserung der ambulanten
Versorgung von Patienten mit chronischen Erkrankungen, oder schwierigen und langwierigen
Krankheitsverläufen und multimorbiden Patienten zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen
und der AOK Bremen/Bremerhaven vom 10. Juni 2015
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§3
Geltungsbereich
(1) Dieser Vertrag gilt für teilnahmeberechtigte Vertragsärzte gem. § 5.
(2) Teilnahmeberechtigt sind alle Versicherten der AOK Bremen/Bremerhaven.
(3) Leistungen im Sinne dieses Versorgungsmoduls können ausschließlich für
Versicherte mit folgenden gesicherten und endstellig kodierten Diagnosen
erbracht werden:
M17.0
Primäre Gonarthrose, beidseitig
M17.1
Sonstige primäre Gonarthrose
M17.2
Posttraumatische Gonarthrose, beidseitig
M17.3
Sonstige posttraumatische Gonarthrose
M17.4
Sonstige sekundäre Gonarthrose, beidseitig
M17.5
Sonstige sekundäre Gonarthrose
M17.9
Gonarthrose, nicht näher bezeichnet
§4
Aufgaben des teilnehmenden Orthopäden
(1) Der teilnehmende Orthopäde verpflichtet sich, für Patienten mit einer
bestätigten Gonarthrose oder bei einer Verdachtsdiagnose einen Termin zur
Erstuntersuchung innerhalb von zwei Wochen anzubieten.
(2) Im Rahmen des Termins zur
insbesondere folgende Leistungen:
-
Erstuntersuchung
erbringt
der
Arzt
Anamnese gemäß digital hinterlegtem Bogen (s. Anhang 1);
standardisierte Dokumentation der Untersuchung des Patienten
(s. Anhang 2);
validierte Erfassung des Krankheitsverlaufs in Anlehnung an den
Womac Score;
Durchführung radiologischer Leistungen nur nach strenger Indikationsstellung und klassifizierter Stadieneinteilung nach Kellgren u. Lawrence;
Erstellung eines individuellen Therapieplans gemäß Stufenschema;
medikamentöse Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema, dabei
vorrangiger Einsatz von Generika;
exakte endständige Dokumentation der Diagnose (ICD-10-Codierung)
sowie
Übermittlung der Befunde an den überweisenden Arzt (ausführlicher
Brief mit Therapieplan innerhalb von drei Tagen) und unter Angabe der
endständig kodierten ICD-10-Diagnose².
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(3) Die Folgeuntersuchung im Rahmen dieses Versorgungsmoduls findet
grundsätzlich im Folgequartal statt. Zur Folgeuntersuchung gehören
insbesondere folgende Leistungen:
-
Überprüfung des Therapieerfolges gemäß der hinterlegten
Dokumentation;
Erneute Erfassung des Krankheitsverlaufs in Anlehnung an den Womac
Score;
Überprüfung und Evaluierung des Therapieplanes und ggf. Anpassung
bzw. Erstellung eines neuen Therapieplanes sowie
Übermittlung der Befunde an den überweisenden Arzt (ausführlicher
Brief mit Therapieplan innerhalb von drei Tagen) und unter Angabe der
endständig kodierten ICD-10-Diagnose².
§5
Teilnahmeberechtigte Ärzte
(1) Teilnahmeberechtigt sind Fachärzte
Kassenärztlichen Vereinigung Bremen.
für
Orthopädie
im
Bezirk
der
(2) Der teilnahmeberechtigte Arzt verpflichtet sich
a)
b)
c)
zur aktiven Mitarbeit, um die Vertragsziele zu erreichen
zu einer engen interdisziplinären Kommunikation mit den anderen
behandelnden Ärzten
die fachliche Qualifikation während der Teilnahme am Vertrag durch
regelmäßige Teilnahme an Fortbildungen aufrechtzuerhalten. Der
Nachweis erfolgt durch den Nachweis des Fortbildungszertifikats gem.
§ 95d SGB V gegenüber der KVHB
§6
Teilnahmeverfahren
(1) Ärzte, die gegenüber der KVHB die Anforderungen gemäß § 5 bestätigen,
können am Vertrag teilnehmen. Mit der Unterschrift auf der
Teilnahmeerklärung (Anhang 3) erkennen sie die in der Vereinbarung
genannten Verpflichtungen an.
(2) Mit Erteilung der Genehmigung zur Teilnahme an diesem Vertrag durch die
KVHB ist der Arzt berechtigt, Leistungen nach diesem Vertrag zu erbringen
und abzurechnen. Die Genehmigung zur Teilnahme an diesem Vertrag kann
ggf. mit Auflagen und Nebenbestimmungen versehen werden.
(3) Die Teilnahme kann seitens des Arztes schriftlich unter Einhaltung einer Frist
von einem Monat zum Quartalsende gegenüber der KVHB beendet werden.
(4) Die Teilnahme an diesem Vertrag endet
mit dem Ende dieses Vertrages;
mit Beendigung durch den Arzt;
mit dem im Bescheid bestimmten Zeitpunkt über das Ende der
Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung;
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-
mit dem Wegfall der Teilnahmevoraussetzungen des Arztes oder
mit dem Widerruf oder der Rücknahme der Genehmigung wegen eines
schwerwiegenden oder wiederholten nachweislichen Verstoßes gegen
die Verpflichtungen dieses Vertrages.
§7
Vergütung
(1) Die Vergütung nach diesem Vertrag erfolgt zusätzlich zu den nach §§ 83
bzw. 87 bis 87c SGB V getroffenen Vergütungsvereinbarungen. Es erfolgt
keine Bereinigung der Gesamtvergütung.
(2) Für die Erstuntersuchung nach § 4 Abs. 4 erhält der Arzt einmalig eine
Pauschale in Höhe von 15,00 EUR (GOP 99431). Sie ist nur abrechenbar
sofern eine der in § 3 genannten Diagnosen vom Arzt dokumentiert wurde.
(3) Für die Folgeuntersuchung nach § 4 Abs. 5 erhält der Arzt einmalig eine
Pauschale in Höhe von 15,00 EUR (GOP 99432). Sie ist nur abrechenbar
sofern eine der in § 3 genannten Diagnosen vom Arzt dokumentiert wurde.
(4) Neben den Pauschalen nach Absatz 2 und Absatz 3 ist die gleichzeitige
Abrechnung der Abrechnungsnummern (GOP) 99421, 99422 oder 99423
gemäß Anlage 2 der Rahmenvereinbarung (zur Verbesserung der
ambulanten Versorgung von Patienten mit chronischen Erkrankungen, oder
schwierigen und langwierigen Krankheitsverläufen und multimorbiden
Patienten zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen und der AOK
Bremen/Bremerhaven vom 15. Juni 2015) nicht zulässig.
§8
Leistungsabrechnung
(1) Die Abrechnung aller Leistungen der teilnehmenden Vertragsärzte erfolgt
quartalsweise durch die Kassenärztliche Vereinigung Bremen zusammen mit
der für das Leistungsquartal jeweiligen Abrechnung der Leistungen des
EBM.
(2) Die Vergütung erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung.
Die teilnehmenden Ärzte erhalten eine gesonderte Ausweisung der nach
diesem Vertrag abgerechneten Leistungen.
(3) Die Abrechnung der Pauschalen erfolgt unter Angabe der jeweiligen
Abrechnungsnummer (GOP) im Zusammenhang mit dem jeweils ersten
Kontakt im jeweiligen Leistungsquartal.
(4) § 295 SGB V gilt: Die gemäß § 295 Abs. 1 SGB V zu übermittelnden
Diagnosen sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in
der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und
Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit
herausgegebenen deutschen Fassung unter Berücksichtigung der für die
vertragsärztliche Versorgung geltenden Besonderheiten zu verschlüsseln.
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(5) Das Zusatzkennzeichen „G“ ist immer dann anzugeben, wenn eine
sachgerechte und medizinisch indizierte Behandlung erfolgt, also auch dann,
wenn eine dementsprechende Therapie/Behandlung auf Grundlage einer
nicht endgültig abgesicherten Verdachtsdiagnose erfolgt.
(6) Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen prüft im Rahmen der Abrechnung
der Leistungen durch den Vertragsarzt diese sachlich-rechnerisch.
(7) Die KVHB ist berechtigt die üblichen Verwaltungskosten in Abzug zu
bringen.
§ 10
Salvatorische Klausel
Sollten Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, bleibt der
Vertrag im Übrigen dennoch gültig, es sei denn, die unwirksame Bestimmung
war für eine Vertragspartei derart wesentlich, dass ihr ein Festhalten an der
Vereinbarung nicht zugemutet werden kann. In allen anderen Fällen werden die
Vertragsparteien die unwirksame Bestimmung durch Regelungen ersetzen, die
dem ursprünglichen Regelungsziel unter Beachtung der arztrechtlichen
Vorgaben am nächsten kommt. Erweist sich diese Vereinbarung als lückenhaft,
sind die Parteien verpflichtet, sie unter Beachtung der erkennbaren
wirtschaftlichen Zielsetzung und der arztrechtlichen Vorgaben zu ergänzen.
§ 11
Laufzeit und Kündigung
(1) Der Vertrag tritt mit Wirkung zum 01.07.2015 in Kraft und gilt zunächst für
ein Jahr.
(2) Die Vertragspartner vereinbaren, vor Ablauf der Laufzeit die Erfahrungen
aus dem Vertrag gemeinsam zu bewerten und auf dieser Grundlage über
die Fortführung des Vertrages zu entscheiden.
Bremen, 15. Juni 2015
Kassenärztliche Vereinigung Bremen
AOK Bremen/Bremerhaven
als Landesverband gem. § 207 Abs. SGB V

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