HoriZonta - Zonta Club Liestal

HoriZonta – Fonds des Zonta Clubs Liestal
“HoriZonta” hat den Zweck, Frauen durch Beiträge zu helfen, eine Aus- oder Weiterbildung zu
absolvieren, die ihre berufliche und soziale Situation verbessert. Die Gesuchstellerinnen müssen
mindestens 18 Jahre alt sein, und in der Regel im Kanton Basel-Landschaft wohnen.
Gesuchsformular
Eingang
zur Unterstützung einer Ausbildung (Berufslehre, Fachausbildung, Studium) oder für Weiterbildung, die
dem Wieder-Einstieg in den Beruf oder der Verbesserung der beruflichen Situation dienen.
1. Personalien
Name
Vorname
Strasse
PLZ/Ort
Tel.
E-Mail
Geburtsdatum
Nationalität
Zivilstand
Kinder (Anzahl/Alter)
Was ich hierzu noch ergänzen möchte:
2. Ausbildung / Tätigkeit (bitte Lebenslauf beilegen)
Letzte abgeschlossene Ausbildung
Aktuelle Tätigkeit
HoriZonta – Fonds des Zonta Clubs Liestal
3. Geplante Aus- oder Weiterbildung
Genaue Bezeichnung der Aus-/Weiterbildung
Dauer der Ausbildung
Gewünschter Beginn
Adresse der Ausbildungsstätte
Weshalb haben Sie genau diese Aus-/Weiterbildung gewählt?
Haben Sie Ihren Ausbildungswunsch mit einer Fachperson
besprochen?
 ja

nein
Wenn ja, mit welcher Fachperson?
4. Finanzen
Bitte separates Beiblatt ausfüllen und diesem Antrag beilegen.
Ich bestätige, dass die von mir gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Anderseits versichern
die Verantwortlichen des Zonta Clubs Liestal, dass die vorliegenden Daten nur zum Zweck der
Gesuchsüberprüfung verwendet und vertraulich behandelt werden.
Datum
Unterschrift der Gesuchsstellerin
Das Gesuch mit allen Unterlagen einreichen an:
[email protected] oder an: Zonta Club Liestal, 4410 Liestal
HoriZonta – Fonds des Zonta Clubs Liestal
Beiblatt zum Gesuchsformular (Finanzielle Lage)
Name
1. Einnahmen pro Monat
Lohn (ganze Familie, netto)
Kinderzulagen
Alimente
Beiträge an Krankenkasseprämie
Mietbeitrag (Familie mit Kindern
Einkünfte aus Ersparnissen (Zinsen)
Unterstützung durch Sozialhilfe
Unterstützung durch Eltern
Diverse Einkünfte
Franken
Bemerkung
2. Ausgaben pro Monat
Miete plus Nebenkosten
Krankenkassenprämien brutto
Lebensunterhalt pauschal
Besondere Auslagen (bitte genau bezeichnen)
Franken
Bemerkung
3. Ausbildungskosten Bezeichnung
Franken
Bemerkung
(wie Kursgebühren, Bücher, Fahrspesen, usw.)
Ich erhalte bereits Stipendien/Ausbildungsbeiträge von einer Stiftung/vom kantonalen
Stipendienamt.
nein
Betrag:………………………

ja, von...............................
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die obigen Angaben vollständig und richtig sind.
Datum
Unterschrift
Bitte legen Sie Ihren aktuellen Lebenslauf mit Foto bei.
Bei Bedarf kann ein Auszug aus der Steuerabrechnung verlangt werden.
[email protected] oder an: Zonta Club Liestal, 4410 Liestal

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