GIRLS – HOCKEY – CAMP 2016

GIRLS – HOCKEY – CAMP 2016
17.07.- 22.07.16 in
Sterzing/Vipiteno
Name:
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Vorname:
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Strasse / Nr.:
Postleitzahl:
Ort:
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Land:
Telefon/ Fax:
Handy:
E-Mail:
Verein:
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Geburtsdatum:
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Größe:
____cm
____kg
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Gewicht:
Kollektionsgröße:
Allergien:
Tageskind:
Vollkurs:
Feldspielerin:
Torhüterin:
Ich bin Mitglied der Krankenversicherung:
Mitgliedsnummer:
Ich bin Mitglied der Haftpflichtversicherung:
Ort, Datum
Unterschrift eines
Erziehungsberechtigten
Wenn Du alle Felder ordnungsgemäß ausgefüllt hast, kannst Du das
Formular jetzt ausdrucken,
von Deinen Eltern unterschreiben lassen und anschließend zu uns per
Fax oder mit der Post senden.
Raiffeisen Landesbank Tirol
Fredy Püls
BIC: RZTIAT22
IBAN: A31 3600 0000 0186 3653

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