Abtretungserklärung

A
Abtretungserklärung
Dialog Lebensversicherungs-AG
86130 Augsburg
Verpfändungserklärung
Deutschland
Vinkulierungserklärung
(zutreffendes bitte ankreuzen)
Lebensversicherungsantrag Nr.: _______________________________________ bzw. Versicherung Nr.: __________________________
Versicherungsnehmer
(Name, Anschrift)
Versicherungssumme
EUR
Kreditinstitut
(vollständige Anschrift)
Kreditkonto-Nr.:
Zedierter Betrag:
Erklärung:
EUR
Ich zeige Ihnen hiermit oben genannte Zession an:
1. Bestehende Bezugsrechte werden in Höhe des zedierten Betrages widerrufen.
2. Vertragsänderungen bedürfen der Zustimmung des Kreditinstitutes.
3. Fällige Leistungen aus dem Versicherungsvertrag sind bis zur Höhe des o. g. Betrages zediert. 4. Bei Prämienrückständen ist das Kreditinstitut vor Eintritt der Verzugsfolgen zu benachrichtigen.
5. Fristenverzicht gewünscht*)
*) Bei einer Fristensumme¹) über 100.000 EUR²) ist bei einem Eintrittsalter ab 50 Jahren ein Ärztlicher Bericht
erforderlich. Die Kosten hierfür trägt die Dialog Lebensversicherungs-AG bis zu einer Höhe von 40,30 EUR.
Sofern ein Fristenverzicht über 200.000 EUR²) beantragt wird, ist ein Ärztliches Zeugnis (Formular A 106A;
Urinuntersuchung, HIV-Test, Nüchternblutzucker, Cholesterin, GammaGT) erforderlich. Kosten für die Untersuchung werden durch die Dialog Lebensversicherung nicht übernommen, es sei denn es ist ohnehin ein
Ärztliches Zeugnis aufgrund unserer Untersuchungsgrenzen erforderlich. Das Honorar wird gemäß der Vereinbarung zwischen der Bundeskurie der niedergelassenen Ärzte in der österreichischen Ärztekammer und
dem Verband der Versicherungsunternehmen Österreichs geleistet.
¹
ZessionA (04.2016)
²
Unter Summe verstehen wir grundsätzlich die anfängliche Versicherungssumme. Bei Vereinbarung eines Einmalbetrags die
anfängliche Versicherungssumme inkl. Todesfallbonus.
Bitte Fußnote 1 beachten.
_______________________________________ ____________________________________
Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers
Dialog Lebensversicherungs-AG,
86130 Augsburg Registergericht: Amtsgericht Augsburg, HRB 6589, Sitz: Augsburg
Tel.: 0821 319-0
Fax: 0821 319-1533
www.dialog-leben.de
www.dialog-leben.at

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