Förderverein Miteinander-Füreinander 2004 e.V. Hornburg Antrag auf Mitgliedschaft im Förderverein Bereits Mitglied Bitte ankreuzen: Familien (alles Neu-Mitglieder) Erwachsene Kinder/Jugendliche Familien (Ergänzung oder Zusammenführung von Einzel-Mitgliedern) 1 2 3 4 5 6 Name Vorname Straße, Hausnr. :_________________________ Telefon Geburtsdatum E-Mail PLZ/Ort :_________________________ :_________________________ Der Mitgliedsbeitrag beträgt z. Z. jährlich 25,00 € für Erwachsene, 10,00 € für Kinder/Jugendliche und 60,00 € für Familien inkl. aller Kinder unter 18 Jahren. Dieser ist bis zum 31.03. des jeweiligen Jahres fällig. Ich werde Mitglied des Fördervereins gemäß Satzung vom 22.05.2004, in ihrer aktuellen Fassung. ________________________________________________ Unterschrift/en des/der Antragsteller/s (bei Kindern und Jugendlichen der Erziehungsberechtigte) Der Verein verfolgt ausschließlich und unmittelbar gemeinnützige Zwecke zur Förderung und zum Erhalt des Hornburger Stadtbades. Ansprechpartner: 1. Vorsitzender: Mike Heintzen, Tulpenweg 8, 38315 Hornburg, Tel.: (05334) 948558 Kassenwart: Manuel Manytsch, An der Mühlenilse 4, 38315 Hornburg Bankverbindung: Volksbank Börßum/Hornburg Sparkasse Goslar/Harz IBAN: DE 59 2706 2290 0035 5550 00 BIC: GENODEF1BOH IBAN: DE 96 2685 0001 0053 0147 00 BIC: NOLADE21GSL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Einzugsermächtigung Wir bitten um Verständnis, dass wir Mitgliedsbeiträge nur über das Bankeinzugsverfahren erheben können. Hiermit ermächtige ich sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Name und Anschrift des Mitgliedes:.................................................................................................................... Kontoinhaber:..................................................................................................................................................... Geldinstitut:......................................................................................................................................................... Bankleitzahl:............................................................ Konto-Nr.:............................................................. IBAN: ………………………………………….. BIC: ……………………………………………. _______________________________ Ort, Datum _______________________ Unterschrift
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