Begleitschein zur Einsendung von Proben bei Verdacht auf

Formblatt, Liste, Tabelle
Form, List, Table
Probenbegleitdokumente Nationale Referenzzentrum Mumps, Masern, Röteln
Dokumenten-ID-Code
FLT_MMR_probenbegleitschein_005
Gültig ab: 25.01.2016
Version-Nr.:
5
Seite 1 von 2
Nationales Referenzzentrum Masern, Mumps, Röteln
Seestraße 10, 13353 Berlin
Prof. Dr. A. Mankertz, Dr. S. Santibanez
Tel.: 030 / 18754 -2516 / -2308 ; Fax: 030 / 1810754 -2598
E-Mail: [email protected], [email protected]
RKI-Labor-Nr.:
RKI-Eingang:
BEGLEITSCHEIN / EINSENDEBOGEN
EINSENDER: Adresse, Tel.-Nr.
ANGABEN zum PATIENTEN (evtl. Aufkleber):
(Stempel, Etikett oder Eintrag)
Name, Vorname
Gemeinschaftseinrichtung betroffen?
Verdacht auf:
Masern
Ja
Nein
Mumps
Monat
….....................
Geburtsdatum:
….....................
Geschlecht:
männlich
weiblich
Infektionsgebiet:
Deutschland
Ausland (welches?)
….....................
Röteln
Probenentnahmedatum:
Tag
(Patienten-Nr.):
Jahr
Eingesandtes Untersuchungsmaterial:
Serum/Blut
Oral fluid
Rachenabstrich
Urin
Sonstiges: ….....................
ANGABEN ZUR KLINIK:
Falldefinition erfüllt?
(s. Rückseite)
Ja
Verdacht auf Impfvirusinfektion?
Erkrankungsbeginn:
Exanthembeginn:
Nein
Ja
Nein
IMPFANAMNESE:
Patient geimpft?
Wenn nicht geimpft:
<11 Monate; zu jung
med. Kontraindikation
Impfung nicht gewünscht
Impfung vergessen
Hinweise zur Einsendung:
Ja
Nein
unklar
Impfdaten:
Datum 1. Dosis:
MMR
Masern
Datum 2. Dosis:
MMR
Masern
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Tag
MM
MMRV
Tag
MM
MMRV
Monat
Jahr
Röteln
Monat
Röteln
Jahr
Formblatt, Liste, Tabelle
Form, List, Table
Probenbegleitdokumente Nationale Referenzzentrum Mumps, Masern, Röteln
Dokumenten-ID-Code
FLT_MMR_probenbegleitschein_005
Gültig ab: 25.01.2016
Version-Nr.:
5
Seite 2 von 2
Die Indikation für eine Laboruntersuchung im NRZ MMR ist nur dann
gegeben, wenn die entsprechende Falldefinition erfüllt ist.
Masern (www.rki.de/falldefinitionen)
Klinisches Bild der Masern, definiert als Vorliegen aller drei Kriterien:
• generalisierter Ausschlag (makulopapulös)
• Fieber (≥ 38,5°C)
• mindestens eines der drei folgenden Kriterien:
- Husten,
- Katarrh (wässriger Schnupfen),
- Rötung der Bindehaut
Mumps (www.rki.de/falldefinitionen)
Spezifisches klinisches Bild des Mumps, definiert als:
• geschwollene Speicheldrüse(n)
Unspezifisches klinisches Bild des Mumps, definiert als mindestens eines der folgenden
Kriterien:
• Fieber (≥ 38,5°C)
• Hörverlust
• Meningitis oder Enzephalitis
• Orchitis (Hodenentzündung)
• Oophoritis (Eierstockentzündung)
• Pankreatitis (Entzündung der Bauchspeicheldrüse)
Röteln (www.rki.de/falldefinitionen)
Röteln, konnatale Infektion  siehe www.rki.de/falldefinitionen
Röteln, postnatale Infektion
Klinisches Bild der Röteln, definiert als Vorliegen der beiden folgenden Kriterien:
• generalisierter Ausschlag (makulopapulös)
• mindestens eines der folgenden Kriterien:
- Lymphknotenschwellung im Kopf-, Hals- oder Nackenbereich,
- Arthritis/Arthralgien
ODER definiert als folgendes Kriterium:
-
Fehlgeburt, Frühgeburt, Totgeburt oder Geburt eines Kindes mit Rötelnembryofetopathie

Download Report