Komplikationen der Frühschwangerschaft – R. SCHWAMEIS

Komplikationen der Frühschwangerschaft
Therapeutische Aspekte
Abt. f. allg. Gynäkologie & gynäkologische Onkologie
Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien
Inhalt
1. Drohender Abort
•  Allg. Verhaltensmaßnahmen
•  Gestagentherapie
•  Rhesusprophylaxe
2. Gestörte Gravidität
•  Exspektatives Vorgehen
•  Medikamentöses Verfahren
•  Operatives Management
3. Extrauterine Gravidität & PUL
•  Operatives Management: Tubektomie vs. Tubotomie
•  Methotrexat
•  Exspektatives Vorgehen
Blutungen in der
Frühschwangerschaft
•  Vaginale Blutungen 20-40% aller Schwangerschaften
•  ½ der vag. Blutungen in 1. Trimester abortieren
•  SSW 7-11: Blutung bei pos. Herzaktion:
•  Abortrate 3,5-5,5%
•  Ursache bleibt häufig ungeklärt
•  Implantationsblutung
•  Lösungsblutung
•  Kontaktblutung
[1] Tongsong T. et al. Pregnancy outcome of threatened abor9on with demonstrable fetal cardiac ac9vity. J Obstet Gynaecol (Tokyo 1995) 1995; 21:331. [2] Tannirandorn Y. et al. Fetal loss in threatened abor9on aKer embryonic/fetal heart ac9vity. Int J Gynaecol Obstet 2003; 81:263. 1. Drohender Abort ●  Unterstützende Maßnahmen: Bettruhe etc.
  1 Metaanalyse
-  Bettruhe vs. alt. Therapien vs. nihil
Ergebnis: kein Unterschied RR 1,54 (CI 0,92-2,58)
●  Gestagene (z.B. Duphaston 10mg 2xtgl.)
  2 Metaanalysen:
-  Gestagen vs. Placebo vs. nihil
Ergebnis: Abortusrate: 14 vs.26 %
●  Rhesusprophylaxe
  RCOG: keine Rh-Prophylaxe bis 12 SSW – danach 300µg Anti-D
  ACOG: Rh-Prophylaxe ab Frühgrav und Blutung
  AUT: keine gültige Leitlinie; AKH wie ACOG
-  Rhophylac 300 µg i.m.
[1] Wahabi, H.A. et Al., Progestogen for trea9ng threatened miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2011; [2] Carp H. et. Al., A systema9c review of dydrogesterone for the treatment of threatened miscarriage. Gynecol Endocrinol 2012; 28:983 [3] Aleman, A. et Al., Bed rest during pregnancy for preven9ng miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2005 [4] Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. An9-‐D immunoglobulin for Rh prophylaxis. RCOG, London, 2002 [5] Fung Kee Fung K. et al. Preven9on of Rh alloimmuniza9on. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25:765. 2. Gestörte Gravidität Exspekta:ves Management: • 
• 
• 
• 
Aufklärung über Blutungen und Schmerzen
Kann bis zu 4 Wochen dauern (danach Curettage)
Blutung sollten nicht länger als 14d dauern
Prognose:
•  AB incompletus 91%, verhaltener AB 76%
• 
Komplikationsrate:
•  1% (übermäßiger Schmerz, Blutung)
• 
• 
Monitoring: wöchtenliche hCG-KO
Falls hCG nicht komplett abfällt <4Wochen: Curettage
[1] Luise C. et al. Outcome of expectant management of spontaneous ﬁrst trimester miscarriage: observa9onal study. BMJ 2002:324:873 Gestörte Gravidität medikamentöses Management • 
Cyprostol Mittel der Wahl
•  Derzeit kein etabliertes Schema
•  Cyprostol alleine vs Cyprostol + Mifepriston
•  Dosierung
•  Applikationsart
• 
Wirksamkeit
•  AB incompletus 93%
•  verhaltener AB 81%
• 
Monitoring
•  wöchentliche hCG-KO
• 
• 
Falls hCG nicht komplett abfällt: Curettage
KI
•  Allergie, erhöhte Uterusrupturgefahr
[1] Zhang J. et al. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. N Engl J Med 2005; 353:761. [2] Kollitz K.M. et al. Mifepristone and misoprostol for early pregnancy failure: a cohort analysis. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:386.e1. [3] Weeks A. et al. Misoprostol in obstetrics and gynecology. Int J Gynaecol Obstet 2007; 99 Suppl 2:S156. Gestörte Gravidität medikamentöses Management [1] Ciresa-‐König A. Die Behandlung des frühen Aborts: Ist die medikamentöse Therapie eine wirkliche Alterna9ve zur Cureiage? Speculum 2014;32 (4): 12-‐14 Gestörte Gravidität medikamentöses Management [1] Ciresa-‐König A. Die Behandlung des frühen Aborts: Ist die medikamentöse Therapie eine wirkliche Alterna9ve zur Cureiage? Speculum 2014;32 (4): 12-‐14 Gestörte Gravidität
Operatives Management
●  Saugcurettage - Indikationen
  Versagen exspektativen und medizinischen Vorgehens
  übermäßigen Blutungen bzw. Koagulopathie
  Schmerzen
  Septischer Abort
  Vd. a. Molenschwangerschaft
  KI gegen medizinisches Verfahren
  Wunsch der Pat.
[1] Bugalho A et al. Applica9on of vaginal misoprostol before cervical dilata9on to facilitate ﬁrst-‐trimester pregnancy interrup9on. Obstet Gynecol 1994 83:729-‐731 [2] Trinder J. et al. Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of randomised controlled trial (MIST trial). BMJ 2006; 332:1235. Gestörte Gravidität
Operatives Management
•  Antibiotische Prophylaxe
• 
Perioperatives AB senkt Infektionsrisiko 40%
• 
Beste Daten: 100mg + 200mg Doxycyclin p.o.
•  Cervixpriming mittels Cyprostol 400 µg
• 
Operationsdauer verkürzt
• 
Erfolgsrate verbessert
•  Syntocinon 5 IE im Bolus + 5 IE in Infusion
•  Versagerrate: 4-5%  sekundäre Curettage
•  Nachsorge: keine Empfehlungen: hCG oder US-KO 4-6 Wo
[1] Bugalho A et al. Applica9on of vaginal misoprostol before cervical dilata9on to facilitate ﬁrst-‐trimester pregnancy interrup9on. Obstet Gynecol 1994 83:729-‐731 [2] Trinder J. et al. Management of miscarriage: expectant, medical, or surgical? Results of randomised controlled trial (MIST trial). BMJ 2006; 332:1235. 2. Gestörte Gravidität Therapieversagen / Komplikationen
Therapie AB incompletus Infektion sek. Cur exspektativ 9,6% 2,2% 28% medikamentös 4,2% 1,5% 6% Curettage 3,6% 3,5% 4% Signifikant + - + Die Therapie sollte sich nach dem Patientenwunsch richten
[1] Nanda K.et al. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2012; 3 [2] Neilson J.P. et al. Medical treatments for incomplete miscarriage (less than 24 weeks). Cochrane Database Syst Rev 2010 [3] Wing Hung T. et al. Long-‐term reproduc9ve outcome subsequent to medical versus surgical treatment for miscarriage Hum Reprod. 2005 Dec;20(12):3355-‐9. Indikationen:
•  klinisch instabile Patientin
•  hCG> 5000 IU/l
•  EUG > 5cm
•  EUG mit pos. HA,
•  KI oder Therapieversagen MTX
Cave:
klinisch stabile Patientin: OP nur wenn EUG im TVUS
eindeutig in der Tube darstellbar
•   LSK: Tubektomie vs Tubostomie:
•   ähnliche Fertilitätsraten, und Wiederauftreten einer EUG
•   Tubektomie: Tubenschaden, starker Blutung, großer
EUG, geplante IVF
•   Tubostomie: bei Kinderwunsch, kontralat. Tubenschaden,
Nachteil: 4-15% persistierende EUG  adjuvant MTX
•   Nachsorge
•   Tubostomie: wöchentliche hCG-KO bis HCG neg
•   Tubektomie: keine HCG-KO, reg. postoperative
Nachsorge
[1] Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, et al. Interven9ons for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; [2] Mol F. et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy: an open-‐label, mul9centre, randomised controlled trial. Lancet 2014; 383:1483. [3] Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005; 366:583. Indikation
• klinisch stabile Patientin
• hCG <5000 IU/l
• ektope Ausdehnung < 4-5cm
• keine Herzaktion
Dosierung
• systemische Gabe v. MTX (50mg/m² KOF) i.m.
•  
Erfolgsrate (single dose)
•  
HCG <20.000 IU/l: 70%
•  
HCG <5.000 IU/l: 96%
•  
Erfolgsrate (multiple dose): 90%
•  
Vergleichbare Fertilitätsraten mit Tubektomie
•  
Vergleichbare Raten EUG-Rezidivrisiko mit Tubektomie
• 
KI: Allergie auf MTX, Nieren oder Leberschäden, Stillende
• 
Nachsorge: hCG KO nach 4 und 7 Tagen
[1] Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005; 366:583. [2] Mol F, et al. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of … Hum Reprod Update 2008; 14:309. [3] Gervaise A. et al. Reproduc9ve outcome aKer methotrexate treatment of tubal pregnancies. Fer9l Steril 2004; 82:304. [4] Gougeon A. Dynamics of follicular growth in the human: a model from preliminary results. Hum Reprod 1986; 1:81. •  Ausgewähltes Patientenkollektiv
–  Klinisch stabile Patientin, keine Zeichen einer Tub-Ruptur
–  hCG < 200 IU/l (mit fallender Tendenz)
–  hCG <1.500 IU/l
–  Single-center (expert Sono): exspektatives Management möglich
und besseres Outcome für folgenden Schwangerschaften
–  RCT (73 pats): MTX 76%, exsp. 39%
•  Aufklärung, Compliance, Follow-Up
•  Monitoring: 2x hCG-KO nach 48h, danach wöchentlich
[1] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Prac9ce Bulle9n No. 94: Medical management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2008; 111:1479. [2] Korhonen J. et al. Low-‐dose oral methotrexate with expectant management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1996; 88:775. [3] Helmy S. et al. Fer9lity outcomes following expectant management of tubal ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Dec;30(7):988-‐93. Extrauterine Gravidität
Effektivität
Therapie Erfolg sek. Therapie Fer:lität WiederauEreten MTX 70-‐96% 10-‐22% 68% 7% Tubostomie 93% 7% 61% 8% Tubektomie 99% <1% 56% 5% MTX ist der operativen Therapie wenn möglich vorzuziehen
[1] Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, et al. Interven9ons for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; [2] Mol F. et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy: an open-‐label, mul9centre, randomised controlled trial. Lancet 2014; 383:1483. [3] Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005; 366:583. [4] Gervaise A et al., Reproduc9ve outcome aKer methotrexate treatment of tubal pregnancy Fer9l Steril. 2004 Aug;82(2):304-‐8. Danke für ihre Aufmerksamkeit
Dr. Richard Schwameis Univ. Klinik für Frauenheilkunde Abt. f. Gynäkologische Onkologie Comprehensive Cancer Center Medizinische Universität Wien [email protected]

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