Abstract: Der SLR Test: Der Einfluss von Innenrotation der Hüfte auf

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Abstract: Der
SLR
Test:
Der
Einfluss
von
Innenrotation der Hüfte auf das Bewegungsausmaß
des SLR. Eine prospektive Studie.
Mathias Bühler
Hintergrund:
Der passive Straight Leg Raise (SLR) wird im medizinischen Alltag von vielen
Klinikern und Forschern angewandt und ist in Befund, Diagnose und Prognose ein
wichtiger therapeutischer Test. Durch verschiedene Variationen und Einstellungen
lassen sich mithilfe des Tests sehr unterschiedliche Ziele und Hypothesen bestätigen
oder verwerfen. Die verfügbare Literatur zeigt, dass der SLR bei korrekter
Ausführung als Test eine gute Reliabilität besitzt. Er ist auch ein gutes Instrument
zur Differenzierung. Der SLR testet die Beweglichkeit sowie die mechanische
Sensitivität der lumbosacralen (neuralen) Strukturen und ihrer peripheren
Fortführungen. Er wird von Klinikern zur Differentialdiagnose sowie zur besseren
Reproduktion von distalen und proximalen Symptomen verwendet.
Ziel:
Ziel der Studie war es den Effekt einer Innenrotation im Hüftgelenk bei der
Ausführung des passiven Straight Leg Raise (SLR) im Vergleich zum standardmäßig
ausgeführtem SLR (Hüfte in neutral Rotation) zu untersuchen. Klinische
Erfahrungen und Beobachtungen und Ergebnisse der im Vorfeld durchgeführten
kritischen Untersuchung vorhandener Literatur, geben Anhaltspunkte für einen
solchen Zusammenhang.
Ergebnisse:
Die Ergebnisse die aus den Mittelwerten von insgesamt drei aufeinander folgenden
Messungen erhoben wurden, zeigten eine signifikante Reduzierung des
Bewegungsausmaßes beim IR-SLR von durchschnittlich 7,74cm (6,72°). im
Vergleich zum klassischen SLR. Die Korrelation der Messungen betrug 0,97.
Schlussfolgerung:
Die Studie belegt die klinische Erfahrung, dass eine Voreinstellung der
Hüftinnenrotation das Bewegungsausmaß signifikant reduziert.
Schlüsselwörter:
SLR, Bewegungsausmaß, Innenrotation
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1 Einleitung
Die Ergebnisse einer im Vorfeld durchgeführten Literaturstudie zeigen, dass der SLR
ein sehr gut zu reproduzierender Test ist. Er ist deshalb auch in der Praxis ein
vielfach eingesetztes Verfahren. Die verschiedenen Varianten machen den SLR
außerdem zu einem hervorragenden diagnostischen Hilfsmittel. Verschiedene
klinische und anatomische Studien [1, 4] zeigen den Einfluss von Hüft- und
Fußbewegungen auf die Ergebnisse des SLR. Das hat zur Konsequenz, dass es
notwendig ist eine gewisse Vorgabe zur Ausführung des SLR zu geben, und den Test
zu standardisieren. Breig und Troup (1979) entwickelten im Rahmen ihrer Studie ein
gewisses Protokoll, das heute meist angewandt wird.
Auch werden Fuß- und Hüftbewegungen gerne zur neuralen Differenzierung genutzt.
Lassen sich beim SLR z.B. lumbale Symptome durch hinzunehmen der
Dorsalextension (DE) im Sprunggelenk verändern, so erhalten wir einen starken
Hinweis auf eine neurale Beteiligung. Eine proximale Symptomatik kann über die
Veränderung distaler Bewegungskomponenten beeinflusst werden, während bei
distalen Problemen die Differenzierung über eine proximale Veränderung erreicht
werden kann. Wird hingegen die Dorsalextension (DE) vor der Ausführung des SLR
voreingestellt, verringert sich das Bewegungsausmaß des SLR signifikant [10].
Dieses Phänomen kann im klinischen Alltag dazu benutzt werden um die Symptome
eins Patienten besser, bzw. schneller zu reproduzieren. Für distale Komponenten
wurden hierzu Untersuchungen bereits durchgeführt [4, 6, 10]. Für die Innenrotation
der Hüfte liegen hierzu noch keine Daten vor. Ziel der Studie war es deshalb den
Effekt einer proximalen Voreinstellung (IR) beim SLR zu untersuchen.
1.1 Allgemeiner Hintergrund des Tests
1.1.1 Sensibilisierende Bewegungen:
Breig and Troup (1979) untersuchten in ihrer anatomischen (n=6) und klinischen
Studie (n=442) den Einfluss von Zusatzbewegungen (DE, IR, Nackenbeugung) auf
die Spannung des sakralen Plexus kurz vor dem Bewegungsende des SLR. Sie
konnten Einflüsse bei IR feststellen, die durch erhöhte Spannung in den
anatomischen Studien unterstützt wurden. Aufgrund dieser Ergebnisse entwickelten
sie ein Standardprotokoll (s.o.) um Fehler bei der Ausführung des SLR durch
unsachgemäße Ausführung zu verhindern. Sie befanden Innenrotation für eine
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wichtige klinische Zusatzbewegung. Aufgrund ihrer Ergebnisse schlagen sie vor,
qualifizierende Tests dann durchzuführen, wenn eine unilaterale Limitation vorliegt,
Symptome auftreten, oder der SLR beidseitig weniger als 50° aufweist. Am
Bewegungsende soll das Bein ein paar Grad nach unten gebracht werden. Dann
werden die sensibilisierenden Bewegungen (DE, IR, NF) zum SLR addiert. Wenn
der limitierende Schmerz des SLR jetzt ausgelöst wird scheint eine erhöhte
Spannung die Quelle zu sein.
Coppieters et al (2005) untersuchten bei 15 asymptomatischen Freiwilligen
zusätzlich zum SLR (und SLUMP) ausgeführte, qualifizierende Bewegungen (Hüft
ABD, ADD, IR, AR) bei experimentell zugefügtem Schmerz im Tibialis anterior
(Soleus). Der durch Kochsalzlösung erzeugte Schmerz wurde durch die
qualifizierenden Bewegungen nicht beeinflusst. Somit scheinen Schmerzen wie
Muskelschmerzen, die nicht neural bedingt sind durch verschiedene SLRBewegungen nicht beeinflusst zu werden.
Gajdosik et al (1985) schlagen vor den SLR/DE als zusätzlichen Test mit dem
SLR/PF zu vergleichen und die Unterschiede und Ergebnisse entsprechend zu
notieren und zu bewerten. Er konnte in seiner Studie ein verringertes
Bewegungsausmaß des SLR/DE im Vergleich zum standardmäßig ausgeführten SLR
feststellen.
Die Untersuchungen bestätigen die Beobachtungen von Shacklock (2005) aus seinem
Alltag bei dem der SLR durch die Veränderung der Spannung im Nervensystem wie
es in o.g. Studien nachgewiesen wurde zur neuralen Differenzierung herangezogen
werden kann. Es werden so genannte sensibilisierende Bewegungen benutzt, um den
Spannungszustand des Nervensystems zu verändern. Somit kann eine neurale
Beteiligung bewiesen oder ausgeschlossen werden.
1.1.2 Bewegungsausmaß und Spannung im Sakralen Plexus
Gajdosik et al (1985) fanden eine Verringerung des Bewegungsausmaßes von im
Schnitt fast 10° bei zuvor eingestellter DE bei 22 gesunden Probanden. Das EMG,
das die ischiokurale Muskelgruppe überwachte zeigte keine Veränderung. Ein
muskulärer Einfluss kann dadurch ausgeschlossen werden. Die Begrenzung könnte
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somit durch die erhöhte Spannung im Ischias Nerv hervorgerufen werden. Andere
Faktoren wie Haut, Bindegewebe und auch Faszien könnten laut Autoren aber
ebenfalls in Frage kommen.
Bei der Studie von Boland and Adams (2000) reduzierte die DE das Ausmaß des
SLR um durchschnittlich 9° bei Patienten mit unilateralen lumbalen, teilweise
ausstrahlenden Schmerzen.
Breig und Troup (1979) fanden bei Ihrer Leichenstudie eine erhöhte Spannung und
eine Bewegung des Plexus um 2-10 mm. Ebenso stellten sie eine Zunahme der
Spannung im M. Piriformis fest.
Zusätzliche Bewegungen des Rumpfes sowie der Extremitäten werden gerne als
qualifizierende Bewegungen herangezogen um den SLR genauer zu differenzieren.
Werden die Bewegungen schon vor Beginn des SLR hinzugefügt, ändert sich durch
die veränderte Spannung potentiell auch das Bewegungsausmaß
1.1.3 Qualität und Reliabilität des SLR-Tests
Augenmerk lag vor allem in der für die geplante Studie wichtigen Intratester TestRetest Reliabilität. Sie wird meist mit dem intraclass correlation coefficient (ICC)
bewertet. Hohe Werte nahe 1 zeugen in der Literatur für einen Zusammenhang der
Messergebnisse und somit für eine hohe Reliabilität. Das 95% Confidence Intervall
gibt die 95 %ige Sicherheit an mit der ein Wert in einem bestimmten Bereich liegt.
Chow et al (1994) untersuchten, ob die gute Zuverlässigkeit des SLR von der
motorischen Merkfähigkeit des Patienten rühren könnte. Ein Therapeut führte bei 16
symptomatischen Patienten den SLR 6 Mal aus verschiedenen Startpositionen aus.
Es wurde dabei kein Effekt auf die Endposition (P1) festgestellt. Gäbe es einen
Zusammenhang zwischen SLR und motorischer Speicherfähigkeit hätte es bei
höheren Starpositionen zu größeren SLR Werten kommen müssen, bei tieferen
Startpositionen dagegen zu kleineren Werten. Der ICC betrug 0,95 und zeugt für die
Verlässlichkeit des Tests. Die 95% CI bei Test-Retest betrug 6°. Unterschiede von
mehr als 6° sprechen somit eher für einen Behandlungseffekt als für einen
Messfehler.
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Hsieh et al (1983) untersuchten den SLR mittels drei verschiedenen
Messinstrumenten an zehn gesunden Probanden. Die Hüftbeugung wurde beim
Einsetzten der Beckenkippung gemessen. Das Plastikgoniometer und das Flexometer
(Gravitigoniometer) hatten einen ICC 0,88, das Maßband zwischen 0,74 und 0,93 je
nach dem ob der Winkel berechnet (0,74) oder der abgelesene Wert direkt (0,93)
verwendet wurde. Die Standardabweichungen für Intrasession (Messungen innerhalb
einer Behandlung) betrugen bei der Benutzung von Durchschnittswerten für das
Goniometer 1°, das Flexometer 0,8° und das Maßband 0,4°, für Intersession
(Messungen zwischen zwei Behandlungen (3°,3°,6°).
Rabin et al (2007) verglichen den SLR mit dem seated SLR (SLR im Sitz) und
überprüften die Sensitivität (richtig positiv= Patienten mit der Problematik werden
durch den Test erkannt) bei 71 Patienten mit einer im MRI betätigten
Nervenwurzelkompression. Sie errechneten ein 95% Confidence Intervall für den
SLR von 0,67 (seated 0,41).
Gajdosik et al (1985) überprüften den Einfluss von zusätzlicher Dorsalextension (DE)
gegenüber dem normalen SLR. Sie fanden eine signifikante Verringerung des SLR
bei eingestellter DE sowie eine hohe Intratester Reliabilität (0,99) bei den
Messungen der Knie- und Sprunggelenkswinkel Das wiederum kann ein Beitrag zur
guten Reproduzierbarkeit und Zuverlässigkeit des SLR darstellen.
Dixon and Keating (2000) untersuchten in ihrer Literaturstudie die Reliabilität des
SLR Tests anhand des Messfehlers (SEM). Der SEM musste entweder angeben sein
oder sollte durch Rohdaten berechnet werden können. Neun Studien erfüllten diese
Anforderungen. Sie fanden generell eine bessere Intrasession als Intersession
Reliabilität (Hsieh et al (1983) (<3° bei Intersession). Li (1996) hatte bei
Durchschnittsmessungen und vorausgegangener Dehnung weniger als 2°
Unterschied bei intersession Messungen festgestellt. Ähnlich verhält es sich mit
Intra-Tester zu Inter-Tester Reliabilität. Chow et al (1994) fanden 6° bei Intratester
Messungen. Bei der am besten ausgeführten Studie, die die Intertester Reliabilität
maßen, kamen Boland et al (2000) auf ein 95% CI von 13°.
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Studien die sich mit der Reliabilität der SLR Messungen beschäftigen können meist
gute Ergebnisse feststellen. Der SLR scheint somit ein verlässlicher und
reproduzierbarer Test zu sein.
1.1.4 Bewertung der geprüften Literatur
Ein Problem vieler Studien ist sicherlich die Größe der untersuchten Gruppe. Bei
ihrem Vergleich von drei Messinstrumenten hatte Hsieh et al (1983) nur zehn
Teilnehmer zur Verfügung. Chow et al (1984) vollzogen ihre Studie zur Überprüfung
der motorischen Speicherfähigkeit des Probanden mit 16 Teilnehmern. Gajdosik at al
(1985) untersuchte den Einfluss von Dorsalextension des Sprunggelenks an 22
gesunden Erwachsenen. Mit 25 Probanden kommt Coppieters et al (2005) bei der
Untersuchung von qualifizierenden Bewegungen schon eher in den Bereich die für
eine aussagefähige Untersuchung benötigt wird.
Ein weiterer Kritikpunkt ist, dass einige Studien nur mit asymptomatischen
Probanden gearbeitet haben [7, 10, 11]. Dies könnte den klinischen Nutzen
reduzieren, da die Ergebnisse nicht direkt auf symptomatische Patienten übertragen
werden können. Interessant ist jedoch die Tatsache, dass die Ergebnisse von
Gajdosik et al (1985) (asymptomatische Probanden) sehr ähnlich zu denen von
Boland and Adams (2000) sind. Sie kamen bei ähnlicher Fragestellung jedoch mit
symptomatischen Probanden zu fast identischen Werten.
Rabin et al (2007) untersuchten die Sensitivität des SLR und kamen auf ein ICC von
nur 0,67. Die Definition eines positiven SLR entsprach jedoch nicht dem
allgemeingültigen Verständnis. Ein Test war dann positiv, wenn Symptome nur
distal des Knies reproduziert wurden, die bei Kniebeugung nachließen. Reproduktion
von Rücken oder Hüft Symptomen die nicht bis distal des Knies reichten wurden als
negativ eingestuft. Dies könnte die relativ geringen richtig positiven Tests
(Sensitivität) erklären. Stellt doch die Reproduktion von Symptomen proximal des
Knies und Rückenschmerzen, wichtige Voraussetzungen eines positiven SLR dar.
Diese Symptome sollten bei Kniebeugung nachlassen. Symptome distal des Knies,
die bei Kniebeugung nachlassen sind nicht aussagekräftig, da sie zu nah an der
veränderten Komponente (Knie) liegen und muskulär bedingt sein könnten. Der
Vergleich mit einem für falsch positive Ergebnisse bekannten Messverfahren wie
MRI (Reliabilität 0,74) trägt sicher auch nicht zur Verbesserung des Ergebnisses bei,
auch wenn zum Befund des MRI auch mindestens ein klinisches Zeichen auffällig
sein musste. Bei der klinischen Untersuchung von Breig and Troup (1979) geht nicht
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klar hervor ob die qualifizierenden Bewegungen hintereinander addiert wurden oder
jede für sich als einzelne Zusatzbewegung. Sollen sie hintereinander addiert werden,
wird zwar die Spannung im System zunehmend erhöht, das Potential zur
Differenzierung geht dabei allerdings verloren. Es werden dabei Komponenten distal
und proximal verändert. Bei distalen Symptomen kann mit proximalen Bewegungen
wie Adduktion oder Hüftinnenrotation differenziert werden, bei proximalen
Symptomen mit distalen Bewegungen wie Dorsalextension.
Art und Gebrauch der Messmittel variieren in den erwähnten Studien sehr stark. So
wurden das Hydrogoniometer, das Flexometer bzw. das Gravitigoniometer oft distal
am Unterschenkel angebracht, 5cm proximal des Malleolus [12], über dem
Fibulaköpfchen [6] oder distal der Patella [11]. Ekstrand et al (1982) fanden eine
höhere Reliabilität bei Messungen der unteren Extremität, wenn das Goniometer am
Oberschenkel also proximal des Knies fixiert wurde. Breig and Troup (1979) nutzen
ein Hydrogoniometer teilten aber nicht mit wo sie es anlegten. Bei Rabin et al (2007)
gehen weder die Art des Messmittels noch die Anlage hervor. Für eine bessere
Verallgemeinerbarkeit und bessere Reproduzierbarkeit wäre eine standardisierte
Anlage sicherlich von Vorteil. Jedes der in den Studien verwendeten Messgeräte hat
Vor- und Nachteile. So ist ein Standard Plastikgoniometer sehr verbreitet, bekannt
und kostengünstig. Bei der Anlage erfordert es aber ein sehr hohes Maß an Geschick
oder aber besser noch einen zweiten Untersucher. Hydrogoniometer
(Gravitigoniometer) sind einfacher in der Handhabung, aber weniger bekannt und
wesentlich teurer.[11] Das Metallmaßband ist kostengünstig und einfach in der
Handhabung. Es liefert jedoch nur metrische Zahlen, die bei Bedarf dann in
Winkelmaße umgerechnet werden müssen. Um aber Effekte und Therapieerfolge zu
messen und zu dokumentieren ist das Maßband sicherlich eine einfache, reliable
[11]und kostengünstige Variante. Die Benutzung einer Diafilmprojektion an die
Wand zur Ermittlung des Wertes ist eine spannende Variante für eine speziell
durchgeführte Studie, doch im Alltag ist dieses Vorgehen nicht realisierbar und es
wäre deshalb sinnvoll auch in Studien Messmittel und Messvarianten zu verwenden
die später auch durch Praktiker einfach angewandt werden können.
Das Testprotokoll selbst kann auch Fehler begünstigen oder minimieren. Bei
mehreren Studien [1, 6, 11, 13] wurde die Kniestreckung beispielsweise nur durch
den Untersucher gehalten und kontrolliert. Nur Cameron et al (1994) und Gajdosik et
al (1985) kontrollierten die Streckung des Knies durch eine Schiene. Ähnlich wurde
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die Stellung des Sprunggelenks nur bei zwei Untersuchungen [8, 10] mittels Schiene
stabilisiert. Im Alltag ist eine Fixierung nicht zu realisieren, doch für Studienzwecke
eine Möglichkeit die Ausführung des Tests zu standardisieren und eine Fehlerquelle
auszuschalten. Betrachtet man die fast durchwegs guten Ergebnisse der doch zum
Teil unterschiedlich durchgeführten Studien, scheint der Test ein hohes Maß an
Zuverlässigkeit zu zeigen. Einzig in der Untersuchung von Rabin et al (2007) zur
Sensitivität ist das Ergebnis zur verlässlichen Beurteilung mäßig (0,67). Da hier aber
die Definition eines positiven SLR sehr vom allgemeingültigen Verständnis abweicht,
sollte dieses Ergebnis mit Vorsicht betrachtet werden.
Nur zwei Studien [6, 12] gaben zusätzlich zum Korrelations-Koeffizienten die
durchschnittlichen Differenzen der wiederholten Messungen in Grad an, was zur
vollständigen Beurteilung eines Tests günstig wäre [9]. Boland and Adams (2000)
hatten mit einer Gruppengröße von n=35 symptomatischen Patienten eine gute Basis
für seine Untersuchung des Effekts von DE beim SLR. Es ist jedoch nicht klar ob die
Knieextension während der Ausführung des Tests auch tatsächlich erhalten blieb, da
nur der Untersucher selbst die Extension kontrollierte. Die DE im Sprunggelenk
wurde bis R2 eingestellt, was bei wiederholten und weiteren Messungen als
zusätzliche Variable für Fehler sorgen könnte. Ebenfalls die Anlage des Goniometers,
das über dem Fibulaköpfchen platziert war, sollte um reliable Werte zu erhalten am
proximalen Gelenkpartner des Knies fixiert sein [14].
Mit 22 gesunden Probanden untersuchten Gajdosik et al (1985) den Effekt von DE
auf den SLR. Die Teilnehmerzahl ist sicherlich etwas zu gering um eine verlässliche
Aussage der Studienergebnisse machen zu können. Auch lassen sich die Ergebnisse
die mit gesunden Probanden erzielt wurden nicht einfach auf die symptomatische
Allgemeinheit übertragen. Es zeigen sich jedoch im Vergleich zur Studie von Boland
and Adams (2000), eine ähnliche Studie mit symptomatischen Patienten ausführten,
kaum Unterschiede im Bezug auf die Ergebnisse.
Eine Verblindung der Messresultate für den Untersucher wurde leider nicht immer
eingehalten, da die Untersucher die Werte oft selbst notierten. [6, 8, 11, 12] Er war
somit mit den Ergebnissen der ersten Messungen vertraut. Dies könnte einen Einfluss
auf die weiteren Messungen nach sich ziehen. Bei anderen Untersuchungen ist es
nicht klar zu erkennen ob eine Blindierung eingehalten wurde [1, 7, 10]. Bei
Cameron et al (1994) kann jedoch davon ausgegangen werden, da die Werte erst am
Diabild abgelesen wurden.
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Das Protokoll von Breig und Troup (1979) ist eine gute Grundlage, doch definiert es
nicht die Hand bzw. Armposition. Außerdem soll ein Therapeut die Knieextension
halten und kontrollieren und gleichzeitig den Winkelmesser anlegen und abmessen.
Dies ist alleine nicht einfach durchzuführen und macht diese Messmethode für den
Alltag somit nur bedingt nutzbar.
1.1.5 Schlussfolgerung
Betrachtet man die Ergebnisse der einzelnen Studien, kann man erkennen, dass die
Reliabilität und Qualität des SLR-Testverfahrens trotz teils unterschiedlicher
Vorgehensweise und Qualität der Studien, zu sehr ähnlichen und guten Ergebnissen
führte. Dies spricht für die Qualität des Tests. Vor allem die Test-Retest-Messungen
zeigen ein hohes Maß an Konsistenz. Wie aus dem klinischen Alltag bekannt ist,
zeigen auch hier Messungen verschiedener Untersucher und Messungen in
verschiedenen Sitzungen höhere Abweichungen. Umso wichtiger scheint in diesen
Fällen das strikte Einhalten eines Standards zu sein, um bestmögliche Resultate zu
erzielen. Dieses erkannten Breig and Troup (1979) und entwickelten ein Protokoll,
das auch heute noch als Basis des SLR-Tests gesehen werden kann.
Der SLR kann durch seine vielen Varianten und Ausführungen hervorragend zur
strukturellen Differenzierung genutzt werden. Wird beispielsweise bei proximalen
Symptomen eine Dorsalextension des Sprunggelenks hinzugefügt und die Symptome
verändern sich, ist dies ein starker Hinweis auf eine neurale Beteiligung. Werden
distale Symptome durch Bewegungen der Hüfte verändert, ist dies ebenfalls ein
Hinweis auf eine neurale Dysfunktion. [2] Sind Symptome schwer zu reproduzieren,
kann durch gezielte Voreinstellung die Reaktion verstärkt [2] bzw. das
Bewegungsausmaß reduziert werden. Breig und Troup (1979), Boland and Adams
(2000) und Gajdosik et al (1985) konnten dies für distale Voreinstellung durch
Dorsalextension nachweisen. Während die Reduktion des Bewegungsausmaßes
durch Dorsalextension des Fußes bereits nachgewiesen wurde [6, 10] handelt es sich
bei der Innenrotation der Hüfte bisher nur klinische Beobachtungen [2]. Da es bisher
also keine gezielten Untersuchungen dazu gibt, soll die folgende Studie den Einfluss
von Innenrotation der Hüfte bei der Ausführung des SLR untersuchen.
10
2 Methode
2.1 Teilnehmer
Das Teilnehmerpektrum der geprüften Studien reichte von asymptomatischen jungen,
gesunden Probanden (Hsieh et al (1983) n=10, Gajdosik et al (1985)
n=22,Coppierters et al (2005) n=25, Cameron et al(1994) n=22) bis zu Patienten mit
lumbalen und unilateralen Schmerzen (Boland and Adams (2000) n=35),
symptomatischem SLR und nicht irritierbaren Rücken und Ischias Symptomen
(Chow et al (1994) n=16, Breig and Troup (1979) n=442 bzw. n=6) . Bei Rabin et al
(2007) musste ein Befund durch ein MRI vorliegen um zur Studie (n=58) zugelassen
zu werden. Idealerweise sollten für eine klinische Studie generell symptomatische
Probanden herangezogen werden. Dies ist meist jedoch schwer durchzuführen.
Deshalb wurde die Untersuchung wie in vielen anderen Studien mit gesunden
Probanden durchgeführt. Vierundzwanzig junge, gesunde Schüler des Jahrgangs PT8
der Physiotherapieschule Reichenau nahmen als Probanden an der Studie Teil.
Darunter waren 6 männliche und 18 weibliche Personen. Der Altersdurchschnitt
betrug 21,5 Jahre (18-35Jahre), das Größenmittel 172,5 cm (158-197cm) und das
mittlere Gewicht betrug 63,58 kg (43-110 kg). Die Schüler wiesen weder
Auffälligkeiten bezüglich orthopädischer noch neurologischer Symptome auf. Jeder
Schüler wurde über Inhalt und Ablauf der Studie informiert und bestätigte seine
freiwillige Teilnahme mit einer Unterschrift auf einer separaten
Einwilligungserklärung. Die Studie wurde von der Schulleitung freigegeben und
unterstützt.
2.1.1 Untersucher
Zwei Physiotherapeuten aus dem Kollegium führten die einzelnen Messungen durch.
Beim messenden Therapeuten handelte es sich um einen Manualtherapeuten mit 12
Jahren. Berufserfahrung. Die unterstützende Kollegin wies eine Berufserfahrung von
15 Jahren auf. Der Manualtherapeut führte den SLR jeweils bis zum maximalen
Widerstand (R2) aus, die Kollegin legte die Schienen an, kontrollierte die
Ausgangsstellung des Patienten und las die Werte ab.
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2.1.2 Design
Breig and Troup (1979) entwickelten im Zusammenhang mit Ihrer Studie ein
Protokoll um eine bessere Standardisierung zu ermöglichen:
Untersuchung auf einer festen, flachen Bank, den Kopf nicht durch ein Kissen
unterlagert Rumpf und Hüften gerade ohne Lateralflexion bzw. Rotation, Adduktion
und Abduktion. Eine Hand hält ein reliables Goniometer auf der Haut und versucht
gleichzeitig das Knie in Streckung zu halten. Durch die andere Hand des
Therapeuten wird das Bein langsam gehoben, ohne Rotationsbewegungen zuzulassen.
Tritt Schmerz auf oder das andere Bein bewegt mit, wird gestoppt. Ausmaß und die
Seite des Schmerzes werden notiert.
Cameron et al (1994) markierten die anatomischen Referenzpunkte der Probanden
mit einem schwarzen Filzmarker. Das linke Bein wurde fixiert und das Rechte
bekam eine 3-Punktschiene verpasst. In zufälliger Reihenfolge wurden alle
verschiedenen Tests in 2-4 Sekunden ausgeführt. Zwischen den einzelnen Tests
lagen 2 Minuten Pause. In der Endposition wurde ein Foto gemacht aus dem die
Winkel abgelesen wurden. Sie untersuchten den Einfluss der Position der
gegenüberliegenden Hüfte auf das Bewegungsausmaß des SLR an 22 jungen,
gesunden Probanden. Bei der klassischen Messung (Bein zur Bank) konnten
signifikant höhere Werte durch die Beugung der gegenüberliegenden Hüfte notiert
werden. Aktiv vs. passiv hatte keine signifikante Bedeutung bei gestreckter Hüfte.
Bei den Wiederholungsmessungen konnten generell signifikant höhere Werte
gemessen werden, als bei den Ersten.
Gajdosik et al (1985) verwendeten folgende Kriterien bei der Untersuchung des
Effekts von zusätzlicher DE des Sprunggelenks auf das Ausmaß des SLR bei 22
gesunden Erwachsenen. Das zu untersuchende Bein wurde mit Knie und Fußschiene
in Knieextension bzw. in voreingestellter DE fixiert. Der SLR wurde vor den
Messungen 5 Mal aktiv (innerhalb 3sec) mit einer Pause von einer Minute ausgeführt.
Somit sollte ein „Kaltstart“ verhindert werden. Das gegenüberliegende Bein war
fixiert. Die Messung wurde in zufälliger Reihenfolge (SLR, SLR/DE) durchgeführt.
Chow et al (1983) orientierten sich am Protokoll von Breig and Troup (1979) und
adaptierten es für ihre Zwecke. Zwischen den Messungen wurde eine Pause von 30
12
Sekunden eingelegt und den Patienten wurden die Augen verbunden um die visuelle
Kontrolle und Merkfähigkeit zu entziehen.
Boland and Adams (2000) hielten sich bei der SLR-Messung ebenfalls an das
Protokoll von Breig und Troup (1979), da es allen Untersuchern geläufig war. Für
die Messung SLR/DE orientierten sie sich zusätzlich am Protokoll von Gajdosik et al
(1985) mit dem sich die Untersucher während einer Woche Übungszeit vertraut
machten. Schienen zur Stabilisierung wurden hier allerdings nicht eingesetzt.
Coppieters et al (2005) orientierten sich an den Empfehlungen von Rabin et al. (2002)
und wählten eine submaximale Endposition des rechten Beins in Innenrotation
beziehungsweise Adduktion. Diese Position sollte gerade kein Unbehagen auslösen.
Die sechs Tests wurden in zufälliger Reihenfolge ausgeführt und das Sprunggelenk
mit einer Schiene fixiert. Drei Serien wurden durchgeführt, die Erste vor der
Injektion der Kochsalzlösung, die folgenden Tests mit Schmerz. Mittels
Monitorfeedback wurden die Winkel der Hüfte (Beugung, Rotation) des Knies und
des Sprunggelenks kontrolliert und überwacht.
Hsieh et al (1983) maßen das Bewegungsausmaß des rechten Beins am Limit des
SLR in ganzen Graden. Die Probanden trugen lockere Shorts, lagen mit der rechten
Seite parallel an der Kante einer stabilen, flachen Bank. Anatomische Punkte wurden
auf der Haut markiert und das Flexometer 10 cm unterhalb der Patella fixiert. Dann
wurde der Punkt gesucht, ab dem das Becken mitbewegte.
Rabin et al (2007) vollzogen den Test in Rückenlage auf einer flachen
Untersuchungsliege. Hüften und Knie verblieben in einer neutralen Position, der
Kopf wurde nicht durch ein Kissen unterstützt. Unter Beibehaltung der
Knieextension wurde das Bein zuerst auf der gesunden Seite bis zum definierten
Stopp gehoben. Hier wurde das Knie gebeugt und der Einfluss auf die Symptome des
Patienten erfragt.
Dixon and Keating (2000) erwähnen die Beobachtungen von Ekstrand et al (1982),
der bei Fixierung der Patienten eine reduzierte Reliabilität feststellte, während eine
tiefe harte Bank die Reliabilität verbesserte. Bei Li et al (1996) fanden sie weniger
13
Variationen der Messergebnisse nach fünf 10 Sekunden dauernden Hamstring
Dehnungen.
Die untersuchten Studien hatten meist sehr unterschiedliche Ansätze und
Zielsetzungen. Trotzdem ist aber zu erkennen, dass die meisten Studien versuchten
ein spezielles, reproduzierbares Procedere zu entwickeln oder zu verwenden. Viele
Studien orientierten sich an der von Breig und Troup (1979) im Zusammenhang mit
Ihrer Untersuchung entwickelten Vorgehensweise. Es scheint notwendig alle den
SLR beeinflussenden Bewegungen und Komponenten wie z.B.
Sprunggelenksdorsalextension, Hüft Adduktion oder Innenrotation bei der
Ausführung zu kontrollieren und zu beachten bzw. gezielt einzusetzen. Eine immer
wieder reproduzierbare Ausgangsstellung scheint für die Qualität ebenfalls von
Bedeutung zu sein. Bestimmte Vorkehrungen und Maßnahmen wie vorausgehende
Dehnungen und Durchschnittsberechnungen mehrerer Messungen scheinen die
Aussagekraft des SLR zusätzlich zu verbessern.
Die Endpositionen in denen das Bewegungsausmaß gemessen wurde, variierten
meist in Abhängigkeit von Zielsetzung und Studientyp. Bei klinischen Studien mit
symptomatischen Patienten werden meist reproduzierte Symptome oder Schmerz (P1)
des Probanden als Abbruchkriterium herangezogen [1, 6, 12, 13]. Dagegen werden
bei Studien mit asymptomatischen Teilnehmern eher maximale Spannung [7, 10]
oder das Mitbewegen des Beckens [11] als Kriterium genommen. Coppieters et al
(2005) vollzogen den SLR nur submaximal um ein Unbehagen zu verhindern. Es
hätte sich in Bezug auf die Schmerzkriterien als zu beeinflussend auswirken können.
Im Alltag macht es sicher Sinn sich am Zustand des Patienten zu orientieren. In der
Regel wird es sich meist um P1 handeln, da R2 bei Schmerzpatienten nicht zu
vertreten ist. Im Gegensatz dazu wird bei der Untersuchung der gesunden Seite oder
bei asymptomatischen Probanden R2 das Mittel der Wahl sein. Das Mitlaufen des
Beckens ist weder für Schmerzpatienten noch für Gesunde wirklich aussagekräftig
und des Weiteren schwer zu beurteilen.
Aufgrund der aus früher durchgeführten Untersuchungen gewonnenen Erkenntnisse
entschieden wir uns für folgendes Vorgehen:
14
Vor der eigentlichen Messung überprüfte der Therapeut bei eingestellter IR (20°) die
Hüftgelenksbeugung mit flektiertem Knie, um einen Einfluss hypertoner
Außenrotationsmuskulatur auf das Bewegungsausmaß bei Hüftbeugung im Bereich
von 60-90° auszuschließen. Breig und Troup (1979) fanden in ihrer Leichenstudie
eine erhöhte Spannung des M. Piriformis bei Innenrotation. Danach wurden die
Schienen angelegt. Jeder Teilnehmer führte vor der eigentlichen Messung den SLR
10 Mal langsam und gleichmäßig aktiv aus, um eine höhere Genauigkeit der
Testresultate zu erreichen und einen Kaltstart zu verhindern. Li et al (1996) und
Gajdosik et al(1985) fanden eine höhere Genauigkeit ihrer Werte wenn sie zuvor
dehnten oder aktiv bewegten. Danach führte der Tester an jedem Probanden die
beiden zu untersuchenden Tests (SLR, IR-SLR) in einer zuvor mittels Würfel
festgelegten Reihenfolge bis zu R2 durch. Somit sollten Serieneffekte verhindert
werden, da Wiederholungsmessungen tendenziell höhere Werte aufweisen [7].
Zwischen beiden Messungen wurde eine halbe Minute Pause eingelegt. Das
Vorgehen wurde insgesamt 3mal pro Schüler wiederholt, so dass pro Schüler
insgesamt 6 Messwerte aufgenommen wurden. Aus den Werten wurde je ein
Mittelwert für beide Testkriterien errechnet. Bei Mittelwertberechnungen erzielten
Hsieh et al (1983) und Li (1996) eine höhere Genauigkeit ihrer Messungen.
(Intratester 1° bei Goniometer, 0,8° beim Flexometer und 0,4° bei
Maßbandmessungen)
2.1.3 Instrumentarium
Um den Wert einer SLR Messung anzugeben, wird der Winkel zwischen einer
Parallelen der Bankoberkante und der Mittellinie des Oberschenkels gemessen. Im
klinischen Alltag gibt es generell mehrere Möglichkeiten diesen Winkel der das
Bewegungsausmaß des SLR darstellt, zu messen.
Hsieh et al (1983) untersuchten und verglichen ein Standard Plastikgoniometer, ein
Flexometer (Schwerkraft Goniometer) und ein Metallmaßband. Sie konnten allen
drei Instrumenten eine hervorragende Intrasession (Messungen innerhalb einer
Sitzung) und Intersession (Messung in verschiedenen Einheiten) Reliabilität
zugestehen. Coppieters verwendete für seine Untersuchung Elektrogoniometer um
die Winkelgrade zu messen und zu kontrollieren. Chow et al (1983) und Breig and
Troup (1979) nutzten jeweils ein Hydrogoniometer, das von der Funktionsweise sehr
ähnlich zu dem von Hsieh et al (1983) und Boland and Adams (2000) verwendeten
Gravitigoniometer einzustufen ist. Dias die bei der Studie aufgenommen wurden,
15
dienten Cameron als Datenmaterial Die Bilder wurden auf die Wand projiziert, auf
Papier abgezeichnet und vermessen. Bei Rabin et al (2007) ist es nicht ersichtlich ob
und wie sie exakte Messungen vollzogen. Die wohl am häufigsten verwendeten und
praktikabelsten Messgeräte zur Aufnahme von Messdaten bei der Untersuchung des
SLR scheinen das Hydrogoniometer (Gravitigoniometer), das weit verbreitete
Standardgoniometer und das Maßband zu sein.
Zur Aufnahme der Daten und zur korrekten reliablen und validen Ausführung der
Messungen wurden aufgrund o.g. Erkenntnisse, folgende Gerätschaften verwendet.
Zur Einstellung und Kontrolle der Hüftrotation
wurde ein Hydrogoniometer (Baseline® Bubble
Inclinometer, Fabrication Enterprices INC,
White plains New York 10602 U.S.A. Bild 1)
eingesetzt. Es wurde mit Klettbändern
ausgestattet und proximal zur Patella fixiert, um
eine möglichst genaue Messung zu erzielen [14].
Zur Messung des jeweiligen
Bewegungsausmaßes wurde ein Rollmaßband
Bild 1. Hydrogoniometer
aus Metall verwendet, das zwischen Bank und
Wand eingefädelt wurde. Hsieh et al (1983)
stellten hervorragende Reliabilitätswerte des Maßbandes bei der SLR-Messung fest.
Das Maßband hatte eine Länge von zwei Metern und eine Einteilung von 1mm. Um
eine Fehlinterpretation des Tests durch Veränderung des Knie-Winkels während
endgradigen Tests zu verhindern wurde eine Knieschiene (Bort Immob-Schiene
55cm) verwendet. Außerdem konnte so die Kniestellung bei den nacheinander
durchgeführten Tests konstant gehalten werden. Analog dazu wurde die Fußposition
durch eine Standard Peroneus-Schiene fixiert. Die Fußstellung hat
nachgewiesenermaßen Einfluss auf das Bewegungsausmaß [6, 10]. Viele Patienten
versuchen beim SLR durch Plantarflektion (PF) des
Sprunggelenks und Beugung im Kniegelenk den neuralen
Stress zu verringern. Alle relevanten Daten wurden in eine
Microsoft® Excel Tabelle eingetragen und mittels WinSTAT
® für Excel Version 2006.1 ausgewertet.
2.1.4 Test Protokoll
Bild 2. Ausführung des Tests
16
Im Vorfeld der Studie wurden die beiden Kollegen über das Testprozedere informiert
und bekamen die Möglichkeit das Vorgehen einzuüben. (Bild 2) Hierbei wurde vor
allem die Ausführung und Grifftechnik geübt. Als Abbruch-Kriterium wurde der
maximale Widerstand (R2) bestimmt, da es sich um junge, asymptomatische
Personen handelte und man nicht mit Schmerzen rechnen musste. Weitere Punkte die
im Vorfeld zu berücksichtigen waren, sind: die korrekte und einheitliche
Ausgangsstellung des Patienten inklusive Schienen und die korrekte Anlage und
Bedienung der Messmittel durch den zweiten Therapeuten. Die Probanden waren bis
auf die Unterwäsche entkleidet um Ausweichbewegungen und Anlagefehler besser
erkennen zu können. Es wurde jeweils das rechte Bein untersucht.
2.1.4.1 Test-Ausführung
Um einen besseren Eindruck der gemessenen Werte zu bekommen wurde zuerst der
Abstand Trochanter Major gemessen, um anschließend das Winkelmaß berechnen zu
können. Nach Kontrolle der Innenrotation mit gebeugtem Knie (Muskeltest) und der
Anlage der Schienen sowie des Goniometers, wurde die eigentliche Messung in der
per Zufall ermittelten Reihenfolge durchgeführt. Der zweite Therapeut las die Werte
ab und notierte sie. Dem messenden Therapeuten wurden um eine Verblindung zu
garantieren keine Werte mitgeteilt.
2.1.4.2 Test-Prozedur 1 (SLR)
Der Patient lag parallel an der rechten Bankkante auf einer flachen, stabilen Bank. Er
lag symmetrisch, gerade, seine Hände lagen auf dem Bauch, der Kopf wurde nicht
durch ein Kissen gestützt. Der Therapeut hielt mit der distalen Hand das Maßband
gegen die Ferse und hob die rechte Ferse langsam von der Liege ab. Das Maßband
war zwischen Bankkante und Wand eingefädelt (Bilder 2,3)und wurde durch die
Hüftflexion ausgezogen. Mit der zweiten, proximalen Hand stabilisierte der
Therapeut zusätzlich zur Knieschiene die Extension des Kniegelenkes und
kontrollierte die Rotationskomponente sowie Abduktion und Adduktion im
Hüftgelenk. Das Bein wurde solange in der Hüfte gebeugt bis der Therapeut das
definierte Stoppkriterium (R2) erreichte. Hier wurde
der Wert des Maßbandes an der oberen Bankkante
durch den Assistenten abgelesen und die Werte in
Zentimeter notiert.
2.1.4.3 Test-Prozedur 2 (IR-SLR)
Bild 3. Anlage des Goniometers
17
In der Neutralstellung der Hüfte wurde das Hydrogoniometer auf 0° kalibriert. (Bild
3) Dann wurde das gestreckte Bein in der Hüfte um 20° nach innen rotiert. Aus
dieser Ausgangsstellung heraus führte der Therapeut die Messung unter
Beibehaltung der Innenrotation aus.
Beide Prozeduren wurden je 3mal in zufälliger Reihenfolge ausgeführt. Zwischen
den einzelnen Messungen wurde je eine halbe Minute Pause eingehalten.
2.1.5 Statistische Datenanalyse
Die erfassten und eingetragenen Daten wurden mit WinSTAT ® für Excel
ausgewertet. Aufgrund der relativ kleinen Gruppengröße und somit nicht optimalen
Normalverteilung (Abbildung 4) wurde für die Prüfung der Signifikanz der
Unterschiede zwischen SLR und IR-SLR ein Wilcoxon-Test durchgeführt. Die
Korrelation der Ergebnisse wurde mittels Pearson-Korrelation-Test überprüft. Als
Signifikanzlevel wurde das Level p= 0.05 gewählt.
Häufigkeiten
SLR
14
SLR/IR
12
Häufigkeit
10
8
6
4
2
0
70 bis
80
80 bis
90
90 bis 100 bis 110 bis 120 bis 130 bis 140 bis
100
110
120
130
140
150
in cm
Abbildung 4. Verteilung der Häufigkeiten
2.2 Ergebnisse
Um eine höhere Genauigkeit zu erreichen wurde aus den drei Einzelmessungen (SLR,
IR-SLR) für jeden Schüler der Mittelwert berechnet. Aus diesen Daten wurde die
Signifikanz berechnet. Die Unterschiede der Mittelwerte der beiden Messungen
(SLR zu IR-SLR) zeigen eine deutliche Signifikanz. Die Signifikanz betrug
p=0,000018
18
Mittelwerte
± Standardabweichung
140
120
Mittelwert
100
80
60
40
20
0
SLR
SLR/IR
Abbildung 2. Mittelwerte und Standardabweichung
Der Mittelwert aller Messungen (Abbildung 2) betrug für den SLR 108,82cm +/11,44cm (Range 58cm; 83,83-141,83cm) für den SLR/IR 101,08cm +/- 11,91cm
(Range 61,5cm; 73,17-134,67cm). Die Werte sind in Abbildung 2 graphisch
dargestellt. Insgesamt verringerte die eingestellte Rotation das Bewegungsausmaß
um durchschnittlich 7,74cm. Um einen besseren Eindruck der Ergebnisse zu
bekommen wurden die Ergebnisse mittels geometrischer Formel in Winkelmaße
umgerechnet. Die errechneten Mittelwerte betrugen für SLR 77.93°, für IR-SLR
71,21°. Die Differenz der Mittelwerte betrug 6,72°. Für die Berechnung wurde der
Abstand Trochanter Major zur Ferse gemessen. Zusammen mit dem Maßband
ermitteltem Wert entstand ein gleichschenkliges Dreieck, in dem sich der Winkel
berechnen lies. (arcos(a²+b²-c²) / (2*a*b); a und b= Abstand Trochanter bis Ferse, c=
Maßbandwert) Werte > 6° zeugen eher für einen Unterschied als für einen
Messfehler [12].
Die Pearson Korrelation betrug 0,97 für die Berechnung der Mittelwerte (SLR zu
SLR/IR). Zwischen 1. und 3. Messung konnte eine Korrelation von 0,92 berechnet
werden. Diese Werte sind mit Ergebnissen aus anderen Studien [11]vergleichbar und
bestätigen die gute Reliabilität des Tests. Die Zusammenhänge beider Messungen
sind in Abbildung 1 ersichtlich.
19
Streudiagramm
160
140
120
SLR
100
80
60
40
20
0
0
50
100
150
IR-SLR
Abblidung 1. Zusammenhang SLR zu IR-SLR
2.3 Diskussion
Bewegungskomponenten von Fuß, Knie und Hüfte haben einen Einfluss auf das
Ergebnis des SLR [1, 2, 6, 10]. Dorsalextension des Sprunggelenks reduziert das
Bewegungsausmaß signifikant [6, 10] und gilt als sensibilisierende Bewegung des
Tests [1]. Breig and Troup (1979) konnten der Innenrotation der Hüfte ebenfalls
einen sensibilisierenden Effekt nachweisen. Diese Studie untersuchte nun den
Einfluss von Innenrotation auf das Bewegungsergebnis. Das Ergebnis zeigt, dass
Innenrotation wie zuvor die DE [6, 10] das Bewegungsausmaß signifikant reduzieren
konnte. Betrachtet man die bisherigen Untersuchungen zum Einfluss von
Hüftkomponenten [1, 7] und die klinischen Erfahrungen verschiedener Kliniker [2,
15] liegt ein Zusammenhang mit veränderter neuraler Spannung nahe. Man darf
jedoch Einflüsse von anderen Strukturen nicht außer achtlassen. So könnten auch
Haut, Unterhautgewebe, und die Faszien des dorsalen Oberschenkels durch
vermehrte Spannung das Ausmaß des SLR reduzieren [10]. In dieser Studie hätten
auch die Außenrotatoren des Hüftgelenks das Bewegungsausmaß reduzieren können.
Breig and Troup (1979) fanden eine Zunahme der Spannung im M. Piriformis bei
SLR mit Innenrotation in ihrer Leichenstudie. Aus diesem Grund führte der
Untersucher vor der eigentlichen Messung bei dieser Studie die Hüftbeugung
zwischen 60 und 90° bei gebeugtem Knie und 20° Innenrotation der Hüfte durch.
Unter 90° wird dieser Muskel bedingt durch seine Lage am ehesten auf Spannung
gebracht. Ein starker Einfluss hätte in diesem Versuch die Hüftbeugung mit 20°
20
Rotation reduzieren müssen. Dies konnte aber bei keinem der Probanden festgestellt
werden. Außerdem waren die Ergebnisse in der gesamten Gruppe konsistent. Dies
deutet darauf hin, dass ein muskulärer Einfluss nicht für das reduzierte
Bewegungsausmaß der Studie verantwortlich war und somit vernachlässigbar ist.
Obwohl die Ergebnisse der Studien von Boland and Adams (2000) (symptomatische
Probanden) mit denen von Gajdosik et al (1985) (asymptomatische Personen) sehr
ähnlich sind können die Ergebnisse dieser Studie nicht generell auf symptomatische
Patienten übertragen werden. Sie geben aber einen Eindruck über das physiologische
Verhalten des SLR bei Innenrotation. Um die Ergebnisse zu bestätigen und eine
neurale Beteiligung weiter zu beweisen, sollte die Studie mit symptomatischen
Patienten durchgeführt werden. Günstig wären Patienten mit neuralen Symptomen
distal des Kniegelenks. Verändern sich diese Symptome durch vermehrte IR der
Hüfte bzw. reduziert sich das Bewegungsausmaß bis P1, deutet dies ebenfalls auf
eine neurale Beteiligung des Problems. Eine ausreichend Größe der
Untersuchungsgruppe war auch im vorliegenden Fall ein limitierender Faktor. Eine
größere Gruppe hätte in diesem Fall jedoch die zeitlichen und somit finanziellen
Grenzen gesprengt. Mit 24 Probanden konnte die Studie aber mehr Teilnehmer
aufweisen wie viele andere Studien [7, 10-12] die sich mit dem SLR beschäftigten
Um aber verlässlichere Daten zu bekommen wären mehr Teilnehmer nötig gewesen.
Künftige Studien sollten deshalb versuchen die Zahl der Untersuchten möglichst
über 30 anzusetzen und symptomatische Patienten einzubeziehen
2.4 Schlussfolgerung Klinische Bedeutung
Der SLR ist ein einfacher, schnell auszuführender Test. Er hat somit bereits einen
hohen Stellenwert in der physikalischen Untersuchung erlangt. Durch
sensibilisierende Bewegungen eignet er sich hervorragend zur strukturellen
Differenzierung [1, 2, 8, 10]. Werden bestimmte Bewegungen addiert, lassen sich
neurale Symptome des Patienten leichter reproduzieren. Das neurale System wird
vorgespannt. Proximale Symptome können durch Bewegungen wie DE oder
Inversion des Sprunggelenks sensibilisiert werden, distale Symptome durch
Bewegungen der Hüfte wie Innenrotation oder Adduktion. Eine Verringerung des
Bewegungsausmaßes konnte durch die vorliegende Studie für die Innenrotation
nachgewiesen werden. Die Forderung von Breig and Troup (1979) die
21
Rotationskomponente bei der Ausführung konstant zu halten konnte bestätigt werden.
Eine Innenrotation würde das Bewegungsausmaß reduzieren und das Ergebnis
zweier Messungen verfälschen.
2.5 Literatur
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2.
3.
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