Domgymnasium Merseburg Formular Verlassen der Schule – Das Formular wird im laufenden Schuljahr vom Klassenleiter / Tutor aufbewahrt. Antragsteller Datum: ……………………. Uhrzeit: ………………… ………………………………………….. Name, Vorname ……… ………………………………….. Klasse Klassenleiter/Tutor Vorzeitiges Verlassen des Unterrichts Grund der Abmeldung: Sichtvermerk durch Sekretariat/Fachlehrer r Erziehungsberechtigte wurden telefonisch informiert. r Erziehungsberechtigte wurden nicht informiert*. r Belehrung über Verhalten auf dem Heimweg erfolgte. r Eltern haben ihr Kind abgeholt. Datum Unterschrift *Eltern müssen in diesem Fall auf diesem Schreiben gegenzeichnen! …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. Am heutigen Tag ist eine Leistungserhebung (Klausur, Test …) geplant: ja / nein. ………………………………… ……………………………… .............................................. Unterschrift Schüler Unterschrift Fachlehrer/in ggf. Unterschrift d. Eltern Domgymnasium Merseburg Formular Verlassen der Schule – Das Formular wird im laufenden Schuljahr vom Klassenleiter / Tutor aufbewahrt. Sichtvermerk durch Sekretariat/Fachlehrer Antragsteller Datum: ……………………. Uhrzeit: ………………… ………………………………………….. Name, Vorname ……… ………………………………….. Klasse Klassenleiter/Tutor r Erziehungsberechtigte wurden telefonisch informiert. r Erziehungsberechtigte wurden nicht informiert*. r Belehrung über Verhalten auf dem Heimweg erfolgte. r Eltern haben ihr Kind abgeholt. Datum Vorzeitiges Verlassen des Unterrichts Unterschrift *Eltern müssen in diesem Fall auf diesem Schreiben gegenzeichnen! Grund der Abmeldung: …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. Am heutigen Tag ist eine Leistungserhebung (Klausur, Test …) geplant: ja / nein. ………………………………… ……………………………… .............................................. Unterschrift Schüler Unterschrift Fachlehrer/in ggf. Unterschrift d. Eltern
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