Anzeigeformular § 7 12. BImSchV

Anzeige gemäß § 7 12. BImSchV
Bauverwaltungs- und
Umweltamt
Stadt Schweinfurt
Bauverwaltungs- und Umweltamt
Postfach
97420 Schweinfurt
Eingangsstempel:
Letzte Anzeige am ________________
Name oder Firma des Betreibers
Name, Firma:
Für den Betriebsbereich Verantwortliche/-r:
___________________________________________
___________________________________
Anschrift des betreffenden Betriebsbereichs:
Telefon:
___________________________________________
___________________________________
___________________________________________
Fax:
___________________________________________
___________________________________
Eingetragener Firmensitz des Betreibers:
Anschrift (Str., Hausnr., PLZ, Ort):
_________________________________________________________________________________
Art/Grund der Anzeige:
Errichtung des Betriebsbereichs
Änderung des Betriebsbereichs
Änderung eines Verfahrens, bei dem ein gefährlicher Stoff eingesetzt wird
Änderung der Menge, Art oder physikalischen Form eines gefährlichen Stoffes
Endgültige Stilllegung des Betriebsbereichs oder einer Anlage des Betriebsbereichs
Markt 1
97421 Schweinfurt
www.schweinfurt.de
Bürgerservice: Telefon: 09721 510 Telefax: 09721 51-266
Öffnungszeiten: Montag bis Donnerstag: 08:00 bis 18:00 Uhr
Freitag: 08:00 bis 16:00 Uhr u. Samstag: 09:30 bis 12:00 Uhr
Seite 1 von 3
Sparkasse Schweinfurt
Kto. 372 (BLZ 793 501 01)
IBAN DE55 7935 0101 0000 0003 72
SWIFT-BIC BYLADEM1KSW
Zeitpunkt der Änderung:
Datum (TT.MM.JJJJ):
_____________________________________________________________
Bei Stilllegung
Ablauf der Stilllegung:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Beabsichtigte Sicherheitsmaßnahmen:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Künftige Nutzung des Betriebsbereichs:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Tätigkeit oder beabsichtigte Tätigkeit in den Anlagen des Betriebsbereichs
(Differenzierte Angaben über jede einzelne Anlage des Betriebsbereiches, insbesondere Beschreibung der Art der Tätigkeiten, der Art und Weise des Umgangs mit gefährlichen Stoffen, Betriebsabläufe, An- und Abfahrt usw.; ggf. ausführliche Beschreibung auf Beiblatt)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Angaben zur Identifikation der gefährlichen Stoffe oder der Kategorie der gefährlichen Stoffe
sowie deren mögliche vorhandene Menge und deren physikalische Form
Gemäß der Anlage „Erfassung der Stoffe und Zubereitungen nach Anlagen / Gebäuden usw.“, die
Bestandteil dieser Anzeige ist.
Gegebenheiten in der unmittelbaren Umgebung des Betriebsbereichs, die einen Störfall auslösen oder dessen Folgen verschlimmern können
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Markt 1
97421 Schweinfurt
www.schweinfurt.de
Bürgerservice: Telefon: 09721 510 Telefax: 09721 51-266
Öffnungszeiten: Montag bis Donnerstag: 08:00 bis 18:00 Uhr
Freitag: 08:00 bis 16:00 Uhr u. Samstag: 09:30 bis 12:00 Uhr
Seite 2 von 3
Sparkasse Schweinfurt
Kto. 372 (BLZ 793 501 01)
IBAN DE55 7935 0101 0000 0003 72
SWIFT-BIC BYLADEM1KSW
Liegen innerhalb des Betriebsbereichs genehmigungsbedürftige Anlagen nach dem BImSchG?
Nein.
Ja:
- Nr. _____________________ des Anhangs I der 4. BImSchV
- Nr. _____________________ des Anhangs I der 4. BImSchV
- Nr. _____________________ des Anhangs I der 4. BImSchV
- Nr. _____________________ des Anhangs I der 4. BImSchV
- Nr. _____________________ des Anhangs I der 4. BImSchV
Nach Ansicht des Betreibers liegt ein Betriebsbereich im Sinne des § 1 Abs. 1 12. BImSchV vor
mit Grundpflichten
mit erweiterten Pflichten
Unterzeichnung
Name des Unterzeichnenden:
__________________________________________________
Funktion des Unterzeichnenden:
__________________________________________________
__________________________________
________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift, Firmenstempel
Hinweise
Diese Anzeige ist mindestens einen Monat vor Beginn der Errichtung, vor Durchführung der Änderung
oder einer Anlage des Betriebsbereichs zu erstatten, d. h. sie muss der Stadt Schweinfurt spätestens
einen Monat vor der anzuzeigenden Maßnahme vorliegen.
Wird die Anzeige vorsätzlich oder fahrlässig nicht, nicht richtig, nicht vollständig, nicht in der vorgeschriebenen Weise oder nicht rechtzeitig erstattet, kann dies nach § 21 Abs. 1 Nr. 4 12. BImSchV,
auch in Verbindung mit § 21 Abs. 3 Nr. 2, als Ordnungswidrigkeit im Sinnes des § 62 Abs. 1 Nr. 2 oder
7 BImSchG geahndet werden. Dabei kann bei vorsätzlichem Handeln eine Geldbuße bis zu 50.000
Euro festgesetzt werden (§ 62 Abs. 3 BImSchG).
Anlage
Erfassung der Stoffe und Zubereitungen nach Anlagen / Gebäuden usw.
Markt 1
97421 Schweinfurt
www.schweinfurt.de
Bürgerservice: Telefon: 09721 510 Telefax: 09721 51-266
Öffnungszeiten: Montag bis Donnerstag: 08:00 bis 18:00 Uhr
Freitag: 08:00 bis 16:00 Uhr u. Samstag: 09:30 bis 12:00 Uhr
Seite 3 von 3
Sparkasse Schweinfurt
Kto. 372 (BLZ 793 501 01)
IBAN DE55 7935 0101 0000 0003 72
SWIFT-BIC BYLADEM1KSW

Download Report