Reiseimpfberatung - Internisten Karlsruhe

Wildemann-Gilbert + Bechtold
Zertifizierte Internistische Gemeinschaftspraxis
Diabetologische Schwerpunktpraxis
Dr. med. Gabriele Wildemann-Gilbert
Fachärztin für Innere Medizin
Diabetologie
Dr. Jörg Bechtold
Facharzt für Innere Medizin
Ernährungsmediziner DGEM
Fragebogen zur Tropenmedizinischen Reiseberatung
Name und Vorname:_______________________________ Geburtsdatum:_______________
Straße:___________________________PLZ,Wohnort:_______________________________
Telefon:_____________________________e-mail:__________________________________
Alter:___________
Gewicht_______kg
weiblich O
männlich O
Angaben zu Ihrer Reise:
Reisebeginn:_____________
Reisedauer:________________
Reiseziele:__________________________________________________________________
O Aufenthalt in Großstädten,
Touristikzentren
O Strand und Küstenregion
O Mehrtägige Ausflüge
ins Landesinnere
O Steuern von KFZ, Flugzeuge
O im eigenen PKW
O enger Kontakt zur
dortigen Bevölkerung
O Wanderungen
O Bergsteigen
O Rucksackreise
O Tauchen
O Berufliche Tätigkeit_______________
Medikamente, die Sie einnehmen:
Nehmen Sie Medikamente ein?
O Nein
O Ja, welche___________
Sind bei Ihnen Allergien bekannt?
(z.B. Medikamente o. Hühnereiweiß)
O Nein
O Ja, welche___________
Leiden Sie unter akuten oder chronischen
Erkrankungen körperlicher oder psychischer
Art?
O Nein
O Ja, welche___________
Besteht eine Schwangerschaft oder ist in den
kommenden 3 Monaten eine geplant?
O Nein
O Ja
Haben Sie in den letzten 6 Wochen
Impfungen erhalten?
O Nein
O Ja, bitte Impfkarte
ausfüllen
Sind bei früheren Impfungen Impfreaktionen
eingetreten, die ärztliches Eingreifen
erforderlich machen?
O Nein
O Ja, bei welcher Impfung
____________________
Mit ist bekannt, dass die Kosten für reisemedizinische Leistungen (Beratung, Untersuchung, Impfungen,
Impfstoffe) nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden, sondern selbst zu
bezahlen sind.
Karlsruhe, den ____________________
Unterschrift:____________________________
Nowackanlage 15-17
76137 Karlsruhe
Tel 0721 388031
Fax 0721 377640
[email protected]
www.internisten-karlsruhe.de
Wildemann-Gilbert + Bechtold
Zertifizierte Internistische Gemeinschaftspraxis
Diabetologische Schwerpunktpraxis
Dr. med. Gabriele Wildemann-Gilbert
Fachärztin für Innere Medizin
Diabetologie
Dr. Jörg Bechtold
Facharzt für Innere Medizin
Ernährungsmediziner DGEM
Impfkarte
Unsere Helferinnen sind Ihnen gerne beim Ausfüllen behilflich
Name:________________________________Reisezeitpunkt:_________________
Reiseziele:__________________________________________________________
Impfungen:
Bestehende Impfungen
O Tetanus
O Diphtherie
O Poli
O Gelbfieber
O Typhus
Hepatitis A (aktiv)
Hepatitis B
Hepatitis A + B
Meningokokkenmeningitis
Japanische Encephalitis
Tollwut
Zeckenschutzimpfung
Zuletzt geimpft
(Monat/Jahr)
Bemerkungen
Impfschutz 10 Jahre
Impfschutz 10 Jahre
Impfschutz 10 Jahre
Impfschutz 10 Jahre
Impfschutz 10 Jahre
Impfschutz 2-4 Jahre
Impfschutz 3-5 Jahre je
nach Alter
Impfung
nötig
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Malaria-Prophylaxe:
Prophylaxe Medikament:_____________________________________________________
Einnahme-Vorschrift:__________________________________________________________
Medikament für den Malaria-Notfall: __________________________________________
Einnahme-Vorschrift:_________________________________________________________
Für die Helferin:
Merkblätter ausgeben: O
Sonstiges: ________________________________________________________________
Nowackanlage 15-17
76137 Karlsruhe
Tel 0721 388031
Fax 0721 377640
[email protected]
www.internisten-karlsruhe.de

Download Report