Dr. Wirbel Edmund

Bahnhofstraße 14
A-6700 Bludenz
Dr. Wirbel Edmund
Facharzt für Urologie
www.wirbel.at
Tel. 05552/66112
Fax 05552/66112-4
[email protected]
INFORMATIONS-, AUKLÄRUNGS- und EINWILLIGUNGSFORMULAR
Bei dem operativen Eingriff (Sterilisation) werden nach Eröffnung der Haut des Hodensackes, aus dem rechten und
linken Samenleiter Teilstücke (von etwa 1 bis 3 cm Länge) entfernt und die dadurch entstehenden Samenleiterenden so
umgebogen und durch Naht verschlossen, daß der Samentransport für immer unterbrochen bleibt
Durch diese Operation werde ich auf Lebenszeit unfruchtbar, kann also keine Kinder zeugen!
Der endgültige Erfolg des operativen Eingriffs ist aber erst dann eingetreten, wenn in der „Samenflüssigkeit“ keine
Samenzellen mehr nachweisbar sind. Um das festzustellen, sind (nach mehrfachen Samenergüssen) frühestens 8
Wochen nach dem Eingriff mindestens „eine“, idealerweise drei Samenuntersuchungen erforderlich. Erst nach dadurch
ärztlich festgestellter Zeugungsunfähigkeit kann ich ohne Schutz- und Verhütungsmittel verkehren.
Nach vollständiger Aufklärung über die technischen Einzelheiten des operativen Eingriffs wurde ich über sämtliche
möglichen Folgen informiert.
Unmittelbare Folge des operativen Eingriffs können unter anderem Nebenhodenentzündungen (in etwa 0,4-6% der
operativen Fälle), Hodenabszesse (0,5%), Wundinfektion verschiedener Schweregrade (0,4-6%), Blutergüsse (0-18%)
und Samengranulom- bildungen (das sind knotenförmige Bindegewebswucherungen durch Austritt von Samenfäden) (410%) sein. In sehr seltenen Fällen kann es durch Gefäßverletzung zur Mangeldurchblutung und Schrumpfung eines
Hodens kommen. Ebenso kann es durch Infektionen zu Wundheilungsstörungen kommen. Bei schwerwiegender
Entzündung des Nebenhodens oder Hodens mit Abszessbildung kann eine Operation, sehr selten sogar die Entfernung
des Hodens erforderlich sein. Meist lassen sich diese Entzündungen jedoch gut mit Antibiotika behandeln. Wichtig ist es
bei Schmerzen sofort den Urologen aufzusuchen!
Durch Zusammenwachsen der unterbrochenen Samenleiterenden (einseitig oder doppelseitig) - unter Umständen
auch noch nach bereits erfolgter Bestätigung der Unfruchtbarkeit durch Samenuntersuchung - kann es zu einer
Durchgängigkeit des betreffenden Samenleiters und somit zu einer erneuten Fruchtbarkeit (Zeugungsfähigkeit)
kommen (in etwa 0,8% der Fälle!) . Meistens geht diesem Zusammenwachsen eine Samengranulombildung voraus, so
dass bei knötchenförmigen Veränderungen der Urologe aufgesucht werden sollte. Durch anlagebedingte Fehlbildungen
besteht auch die Möglichkeit mehrfacher (mehr als zweier) Samenleiter oder von Samenleitermißbildungen, was bei dem
operativen Eingriff unter Umständen nicht zu erkennen ist. Dann ist ebenfalls die gewünschte Unfruchtbarkeit nicht
vorhanden, bevor nicht auch noch diese zusätzliche Samenleiteranlage unterbunden worden ist.
Eine allergische Reaktion auf Lokal- oder systemische Anästhetika, Desinfektionsmittel oder sonstige Medikamente mit
bis zu schwerwiegenden Komplikationen mit Organversagen und Beeinträchtigung lebenswichtiger Funktionen ist möglich
aber sehr selten. Ebenso Narbenkeloide und Schäden an Hautnerven.
Wenn der Eingriff ambulant durchgeführt werden soll, wird mir mein Arzt mitteilen, ab wann ich wieder aktiv am
Straßenverkehr teilnehmen kann (wegen der Narkoseeinwirkung).
Nach dieser mir genügenden Information und Aufklärung habe ich mich zu diesem operativen Eingriff entschlossen.
Selbst wenn ich in Zukunft zu einer Änderung meiner jetzigen, wohlüberlegten Entscheidung kommen sollte, weiß ich,
dass eine spätere Operation zur Beseitigung des jetzt von mir gewünschten Dauerzustandes der Zeugungsunfähigkeit
wenig Aussicht auf Erfolg haben wird. Auch unvorhergesehene Änderungen der persönlichen Verhältnisse (wie Todesfälle,
Ehescheidung, Wiederverheiratung, Wohnsitzwechsel u. a. m.) habe ich in meine Überlegungen mit einbezogen.
Ich gebe hiermit Herrn Dr. Wirbel Edmund die unwiderrufliche Einwilligung zum operativen Eingriff (Sterilisation)
einschließlich Schmerzbetäubung wie vereinbart. Weiters bestätige ich. dass in dem heute erfolgten Aufklärungsgespräch
mir alle diese Informationen für mich verständlich erklärt wurden. und alle meine Fragen vollständig beantwortet wurden.
Bludenz, am
Name und Unterschrift:

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