Anmeldebogen Erwachsener - Medizinisches Versorgungszentrum

Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Martens GmbH - Maxim-Gorki-Str. 16 - 01796 Pirna
Tel.: 03501 468634 - Fax: 03501 468635 - Mail: [email protected] Web: www.martens-sachsen.de
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Anmeldebogen Erwachsener
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
PLZ, Wohnort
Straße, Haus-Nr.
Telefon
Handy
e-mail
Berufstätig:
arbeitsssuchend
führt Haushalt der Familie
Erwerbsunfähigkeitsrente
Elternzeit
Vorruhestand
AB-Maßnahme
beschäftigt als
vollzeit
teilzeit mit
Stunden pro Woche
selbstständig als
in Berufsausbildung zur/zum
betrieblich
überbetrieblich
Name und Ort der Ausbildungsstelle
krank geschrieben seit
Ausbildungsjahr
Altersrente
1-Euro-Job
MVZ Dr. Martens GmbH
Anmeldebogen Seite 2
Bitte geben Sie die Schwierigkeiten an, die Ihnen die meisten
Sorgen bereiten und wegen derer Sie sich behandeln lassen wollen.
MVZ Dr. Martens GmbH
Anmeldebogen Seite 3
Bitte geben Sie an, wo Sie bereits wegen der Probleme in Behandlung
gewesen sind oder wo Sie sich aktuell noch in Behandlung befinden.
Krankenhäuser und Kliniken
Name und Ort
von-bis
noch in Behandlung ja/nein
von-bis
noch in Behandlung ja/nein
Ärzte und Psychotherapeuten
Name und Ort
Sonstige Behandlungen oder Beratungen
Name und Ort
von-bis
noch in Behandlung ja/nein
Bitte fügen Sie - wenn vorhanden - Berichte der Behandlungen dem Anmeldebogen bei.
MVZ Dr. Martens GmbH
Anmeldebogen Seite 4
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente oder haben Sie in der
Vergangenheit regelmäßig Medikamente genommen?
Name und Dosis des Medikaments
von-bis
wird noch genommen ja/nein
Krankenkasse
Name und Ort der Krankenkasse
Versicherungsnummer
Krankenkassennummer (unten auf Versichertenkarte)
Status (unten auf Versichertenkarte)
Aktuelle Lebenssituation
allein in eigener Wohnung
bei Eltern(teil)
ledig
Kinder
zusammen mit Freund/Freundin bzw. /Ehe(Partner/Partnerin
Wohngruppe/Heim
verheiratet
zusammen mit
getrennt
Alter
geschieden
verwitwet
noch zu Hause ja/nein
MVZ Dr. Martens GmbH
Anmeldebogen Seite 5
Hinweise
Vielen Dank für Ihre Angaben. Für die Durchsicht Ihrer Unterlagen werden wir etwa eine Woche
benötigen. Bitte nehmen Sie mit uns zur Terminvereinbarung etwa 1 Woche nach Einreichung Ihrer
Unterlagen Kontakt auf. Sie erreichen uns telefonisch und persönlich von Montag bis Freitag zwischen
07:30 Uhr und 18:30 Uhr.
Wenn Sie einen Termin erhalten haben, möchten wir Sie bitten, diesen uns schriftlich zu bestätigen.
Wir wissen dann, dass wir uns auf Ihr Kommen verlassen können. Sie können dazu die letzte Seite des
Anmeldebogens verwenden. Wenn Sie uns den Termin nicht schriftlich bestätigen, werden wir ihn leider
anders vergeben müssen.
Die gegenseitige Verlässlichkeit ist uns sehr wichtig. Wir bieten Ihnen an, dass Sie bei uns
nicht lange warten müssen. Deswegen nehmen wir uns nach einer Terminvereinbarung nur für Sie
Zeit. Wenn Sie nicht oder mit deutlicher Verspätung kommen, können wir in dieser Zeit
keine anderen Patienten behandeln. Deswegen bitten wir Sie mit der Anmeldung um Ihr Einverständnis,
dass Sie die vereinbarten Termine einhalten und nur bei schwer wiegenden Gründen spätestens
48 Stunden vorher mit Nennung des Grundes absagen.
Sollte das nicht geschehen, so bitten wir Sie um Ihr Einverständnis, dass Sie sich an den uns
entstehenden Unkosten durch Zahlung von 10 € pro ausgefallenen Termin beteiligen. Das deckt zwar
nicht annähernd die uns entstehenden Unkosten, soll aber helfen Sie daran zu erinnern, dass unsere
Behandlung wertvoll ist. In gleicher Weise sichern wir Ihnen zu, dass wir Ihnen eine Entschädigung
von 10 € zahlen, wenn Sie zu einem schriftlich von uns vereinbarten Termin erscheinen
sollten und niemand von unserem Praxisteam Zeit für Sie haben sollte. Ebenso erhalten Sie diese
Entschädigung, wenn Sie länger als 30 Minuten auf einen solchen Termin warten müssen.
Kostenlose Parkmöglichkeiten während des Besuches in unserem MVZ bestehen auf dem Gelände der
ehemaligen Fensterbaufirma Hengst in 50 Meter Entfernung von unserem MVZ. Versuchen Sie bitte
nicht in den Hinterhof unseres MVZ zu fahren und dort zu parken.
Erklärung des Patienten:
Ich bin mit den oben beschriebenen Behandlungsbedingungen einverstanden und nehme hiermit die
Anmeldung in dem Medizinischen Versorgungszentrum Dr. Martens vor:
Ort und Datum
Unterschrift
Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Martens GmbH - Maxim-Gorki-Str. 16 - 01796 Pirna
Tel.: 03501 468634 - Fax: 03501 468635 - Mail: [email protected] Web: www.martens-sachsen.de
Terminbestätigung
Hiermit bestätige ich den Termin in dem MVZ Dr. Martens für
am
Ort und Datum
um
Uhr
Unterschrift
Diese Terminvereinbarung bitte von dem Anmeldebogen abtrennen und
nach erfolgter Terminvereinbarung an die oben angegebene Anschrift
zurücksenden.

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