Wirtschaft und Abrechnung KV-Blatt 10.2015 21 GKV-VSG verabschiedet (Teil II) Was ändert sich noch für die Niedergelassenen? Am 22. Juli dieses Jahres trat das GKVVersorgungsstärkungsgesetz (VSG) in Kraft, das schon Monate zuvor für zahlreiche Diskussionen in Politik und Ärzteschaft gesorgt hatte. In der vergangenen KV-Blatt-Ausgabe haben wir den bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Berlin für Bedarfsplanung und Zulassungsfragen zuständigen Hauptabteilungsleiter Wolfgang Pütz gebeten, unseren Leserinnen und Lesern eine detaillierte Bewertung der für niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten wichtigen Aspekte des GKV-VSG abzugeben. Lesen Sie in dieser Ausgabe, welche weiteren Auswirkungen das umstrittene Gesetz auf die vertragsärztliche Arbeit aus Sicht des KV-Juristen haben wird. Vereinbarung zum Initiativprogramm allgemeinmedizinische Weiterbildung (IPAM) – Kassenärztliche Bundesvereinigung, GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft – wurde der Auftrag erteilt, eine komplette Neuregelung vorzunehmen. Vorgesehen sind jetzt 7.000 Förderstellen, die auf Regionen verteilt werden sollen. Werden mehr Anträge auf Förderung gestellt, als Stellen in der Region vorgesehen sind, dürften diese Anträge dann nicht mehr wegen Stellenausschöpfung abgelehnt werden. Hierzu soll ein finanzieller Ausgleichmechanismus geschaffen werden, mit dem nicht abgerufene Fördermittel aus anderen Regionen umgeleitet werden. Darüber hinaus müssen jetzt auch Fachärzte aus dem Bereich der allgemeinen fachärztlichen Versorgung, die an der Grundversorgung teilnehmen (Grundversorgung der Fachärzte), berücksichtigt werden. Dabei gilt, dass insgesamt 7.500 Stellen im Bereich der Allgemeinmedizin und darüber hinaus 1.000 Stellen im Bereich der fachärztlichen Grundversorgung gefördert werden müssen. Wie genau die Regelungen auf Bundes ebene aussehen werden, bleibt abzuwarten. Aufgrund der hohen Attraktivität der großstädtischen Weiterbildungsregionen ist davon auszugehen, dass auch Anzeige Förderung der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin sowie grundversorgenden Facharztdisziplinen Eine weitere Neuerung des GKV-VSG ist die Neustrukturierung und Ausweitung der Weiterbildung in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Bislang gab es nur die Möglichkeit, auf Basis der sogenannten IPAM-Vereinbarung bei der Anstellung von Weiterbildungsassistenten mit dem Ziel zur Erreichung des Abschlusses als Facharzt für Allgemeinmedizin Fördermittel als Weiterbilder zu erhalten. Diese Fördermittel werden jeweils hälftig von Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zur Verfügung gestellt, beide Seiten zahlen derzeit jeweils 1.750 Euro. Die Vertreterversammlung hat hierzu in Berlin Haushaltsmittel zur Verfügung gestellt, die insgesamt die Förderung von 197 Weiterbildungsassistenten pro anno ermöglichen. Die IPAM-Vereinbarung legt dabei fest, dass beim Ausschöpfen der Fördermittel keine Leistungen über die festgelegte Obergrenze hinaus erbracht werden dürfen, damit muss unter Umständen auf eine freie Förderstelle gewartet werden. Der Gesetzgeber hat nunmehr den Rechtsrahmen für die ambulante Weiterbildungsförderung komplett neu strukturiert. Dem bisherigen Partner der DER KOPF IST RUND DAMIT DAS DENKEN DIE RICHTUNG WECHSELN KANN! (Francis Picabia) JETZT UMDENKEN – UND DEN BLICK AUFS WESENTLICHE RICHTEN Alle relevanten Patientendaten auf einen Blick – das kann lebenswichtig sein. medatixx bietet Ihnen genau das: Das individuell konfigurierbare Dashboard ist angenehm fürs Auge, effizient fürs Arbeiten – und passt sich den Bedürfnissen Ihrer Praxis perfekt an. Mehr erfahren unter: alles-bestens.medatixx.de Anzeige KV-Blatt Berlin 10-2015 medatixx - alles aktuell_111 x 128mm ohne Beschnitt.indd 1 alles klar 01.09.2015 08:48:08 22 Wirtschaft und Abrechnung KV-Blatt 10.2015 Fortsetzung von Seite 21 hier ein starker finanzieller Transfer zwischen den einzelnen KVen stattfinden wird. Für Berlin ist zu erwarten, dass hier im erheblichen Maße mehr Stellen gefördert werden müssen. Der damit verbundene Verwaltungsaufwand wird vom Gesetzgeber gar nicht berücksichtigt, es wird lediglich die Möglichkeit vorgesehen, dass auf Bundesebene eine zentrale Förderungskoordination stattfindet. Wegen der erheblichen Prüfaufwände für die jeweiligen Praxen wird es wohl eher bei einer KV-zentrierten und KV-orientierten lokalen Prüfung und Sachbearbeitung kommen. Ob damit der Ruf nach Aufstockung der Fördergelder gänzlich verstummt, ist nicht abzuschätzen. Ambulante spezialfachärztliche Versorgung In der einschlägigen Fachpresse wurde umfassend über die Diskussion zur Reform der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) berichtet. Die ASV soll die bisherige Leistungserbringung nach § 116 b (alte Fassung) ablösen. In Berlin sind bisher zwei Teams zur ASV ermächtigt. Bislang galt, dass die spezialfachärztliche Versorgung nur zur Diagnostik und Behandlung von komplexen und schwer therapierbaren Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine besondere Ausstattung erfordern, ermöglicht werden sollte. Kern der bisherigen Regelung des § 116 b war es, dass in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung als interdiszi plinärer Leistungserbringung zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern schwere Verlaufsformen von Erkrankungen, besonderen Krankheitsverläufen, seltenen Erkrankungen oder Krankheitszuständen behandelt werden sollten. Diese Kerneinschränkung einer schweren Verlaufsform hat der Gesetzgeber nunmehr aufgegeben. Die eher handstreichartige Änderung hat zur Folge, dass die Kernvorstellung der ambulan- ten spezialfachärztlichen Versorgung gänzlich aufgegeben wurde. Der Sinn der interdisziplinären Behandlung zwischen ambulantem und stationärem Sektor war es ja, Patienten mit besonderen Krankheitsbildern eine hochqualitative Behandlung aus einem Guss angedeihen lassen zu können. Der Gesetzgeber ging zuvor davon aus, dass die Leistungserbringung bei diesen besonderen Krankheitsformen sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung unzureichend war und deshalb eine interdisziplinäre neue Versorgungsform – häufig spricht man auch vom dritten Sektor der Versorgung – geschaffen werden sollte. Die Aufgabe des Kriteriums der „schweren Verlaufsform“ hat jedoch zur Folge, dass jetzt auch häufiger auftretende komplexe Erkrankungsbilder in die ASV aufgenommen werden können. Die Konkretisierung der jeweiligen Krankheitsbilder und des Leistungsumfanges obliegt dem Gemeinsamen Bundes ausschuss. Der Gesetzgeber hat nur beispielhaft einige Krankheiten mit besonderen Verläufen und bestimmte, seltene Erkrankungen mit entsprechend geringen Fallzahlen benannt. Durch diese Neuregelung kann der Gemeinsame Bundesausschuss die Konkretisierung weiter fassen und auch neue Krankheitsbilder hinzunehmen, die der Gesetzgeber bislang nicht berücksichtigt hat. Vordergründig wird damit die ambulante spezialfachärztliche Versorgung aufgewertet. Konsequenz daraus ist jedoch, dass zulasten der ambulant tätigen Vertragsärzte Krankheitsbilder in die ASV aufgenommen werden, die derzeit hinreichend im ambulanten Bereich versorgt werden können. Für bestimmte Facharztgruppen besteht darüber hinaus das Risiko, dass für sie eine Teilnahme an der ASV unumgänglich wird, besonders dann, wenn sie bisher im größeren Umfang Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern behandelt haben. Reform der Bedarfsplanung Die Bedarfsplanung ist und bleibt einer der am häufigsten diskutierten Streitpunkte zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und den Gesundheitsministern der Bundesländer. Regelmäßig wird kritisiert, dass einer starken Überversorgung in lukrativen und attraktiven großstädtischen Bereichen eine Unterversorgung auf dem Land gegenüberstehe. Dies wird häufig den Kassenärztlichen Vereinigungen als Versäumnis zugeschrieben. Diese würden, so der Tenor, die Bedarfsplanung nicht ernst genug nehmen. Der Gesetzgeber hat nunmehr angeordnet, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die Bedarfsplanung reformieren muss. Er soll eine kleinräumigere Planung festschreiben. Diese kleinräumigere Planung soll wohl zur Folge haben, dass mehr Bereiche für die Niederlassung gesperrt werden und damit tendenziell mehr niederlassungswillige Ärzte in schlechter versorgte Regionen wandern. Einhergehend mit dieser Reform der Planungsbezirke sollen auch die sogenannten Verhältniszahlen neu festgelegt werden, vor allem bedarfsgerechter. Die Verhältniszahlen bestimmen, wie viele Ärzte im Verhältnis zur Bevölkerung vorhanden sein müssen. Demnach muss heute ein Hausarzt auf 1.671 Einwohner kommen. Diese Verhältniszahlen wurden bei der Einführung der Bedarfsplanung in den neunziger Jahren, basierend auf den damaligen Arztzahlen, festgelegt. Dass diese Verhältniszahlen jedoch die tatsächliche Versorgungsrealität nicht ausreichend widerspiegeln, zeigt sich bereits daran, dass trotz festgestellter Überversorgung lange Wartezeiten in einzelnen Arztgruppen zu erleben sind. Diese dürfte es eigentlich nicht mehr geben, wenn genau so viele Ärzte tätig sind, wie sie die Bedarfsplanungsricht linie vorsieht. Dies hat nunmehr auch der Gesetzgeber erkannt und dem Gemeinsamen Bundesausschuss den Auftrag zur Neuregelung gegeben. Wie Wirtschaft und Abrechnung KV-Blatt 10.2015 dieser hierauf reagieren wird, bleibt ebenfalls abzuwarten. Ob schlichtweg eine Absenkung der Verhältniszahlen vorgenommen wird, um damit die Arztzahl zu erhöhen, ist ebenso wahrscheinlich wie die Einführung flexibilisierender Faktoren, mit denen die Verhältniszahlen an die lokalen Gegebenheiten angepasst werden können. Ob damit in Berlin wieder die bezirksweise Planung mit ihren vielen Nachteilen eingeführt wird, ist nicht abzuschätzen. Fazit Wie wir in dieser und der vergangenen KV-Blatt-Ausgabe festgestellt haben, bringt das Versorgungstärkungsgesetz weitreichende Auswirkungen auf die ambulante vertragsärztliche Versorgung mit sich. Eines fällt sofort auf: Der Gesetzgeber präferiert eindeutig die Leistungserbringung durch angestellte Ärzte. Medizinische Versorgungszentren werden an vielen Stellen bevorteilt, es ist hier sogar zu erwarten, dass Vertragsärzte diese Organisationsform für ihre Praxen wählen werden, um letztlich eine Weiterführung ihrer Praxis durch Nachfolger zu ermöglichen. Damit zeigt sich erneut, dass der freiberufliche Vertragsarzt sukzessive zurückgedrängt werden soll. Will ein Vertragsarzt seine über Jahre aufgebaute Praxis in überversorgten Bereichen sowohl im Sinne seiner Patienten als auch im eigenen wirtschaftlichen Interesse erhalten, 23 muss er zwangsläufig den „sicheren Hafen MVZ“ wählen. Damit entstehen aber auch Versorgungsstrukturen, die deutlich unflexibler als Einzelpraxen sind. Es ist deutlich schwieriger, ein MVZ mit mehreren Ärzten an einen neuen Standort zu verlegen als eine Einzelpraxis. Dies hat nicht nur rein praktische Gründe, sondern mitunter auch rechtliche. Sind in einem MVZ mehrere Facharztgruppen enthalten, können der Verlegung einer dieser Sitze Versorgungsgründe entgegenstehen. Damit wird das MVZ insgesamt jedoch an seinem bisherigen Standort festgesetzt. Auch die Neustrukturierung der ambulanten spezialfachärztlichen VersorAnzeige ihr partner im gesundheitswesen Prof. Dr. med. Dr. iur. Christian Dierks | Dr. iur. thomas bohle | Prof. Dr. iur. martin stellpflug, ma (Lond.) | Dr. iur. ulriCh grau | Dr. iur. gerharD nitz | Dr. iur. Constanze püsChel | Dr. iur. thomas WillasChek | Dr. iur. Daniel geiger | torsten münnCh | Dr. iur. maximlian Wartnjen | Dr. iur. jan moeCk | Christian pinnoW | Dr. iur. antonia mehlitz | Dr. iur. 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Die Verschärfung der Aufkaufkriterien trifft letztlich alle großstädtisch geprägten Planungsbereiche, insbesondere Berlin. Von 23 unter die Bedarfsplanung fallenden Arztgruppen weisen derzeit deren 15 einen höheren Versorgungsgrad als 140 % in Berlin auf. In all diesen Fällen muss grundsätzlich ein Praxisaufkauf in Erwägung gezogen werden. Es ist nicht belegt, dass Ärzte tatsächlich in schlecht versorgte Bereiche abwandern, wenn die Niederlassungsmöglichkeit im großstädtischen Bereich erschwert wird. Die Erfahrung zeigt, dass dann das Ausweichen auf andere Tätigkeitsmodelle (Jobsharing, Teilzeitanstellung etc.) eher gewählt wird als die Nieder lassung in einem unterversorgten Bereich. Die Mitversorgung von Randgebieten lässt der Gesetzgeber dabei gänzlich unberücksichtigt. Wenn in Berlin also 15 % aller Patienten aus Brandenburg stammen, müssen diese beim Aufkauf ganz ausgeblendet werden. Auch gilt hier der Grundsatz, dass die Finanzen der Krankenkassen zu schonen sind. Denn die eigentlichen Treiber der Aufkaufverpflichtung – die Krankenkassen – müssen sich nicht mit einem Cent an den Kosten beteiligen. Letztendlich wird alles aus der Gesamtvergütung bezahlt, was bei einer Häufung von Aufkäufen in einer Fachgruppe schnell zum Kollaps der Honorarsystematik führen kann. Vor allem ist immer noch nicht klargestellt, wie der Entschädigungsbetrag für die Praxis festzulegen ist. Müssen hier tatsächlich Rückbaukosten und die Kosten auslaufender Arbeitsverträge einbezogen w erden? Sie spielen also bei den bisherigen Praxisverkäufen kaum eine Rolle. Ob jetzt die Kassenärztliche Vereinigung diese Beträge ermitteln und erstatten muss, ist ungeklärt. Die Dauerbaustelle Gesundheitssystem bringt nahezu im Jahrestakt Reformgesetze auf den Weg. Mittlerweile kann man von keiner gefestigten Rechtslage mehr sprechen, vielmehr gilt heute der Grundsatz, dass eine Rechtslage nur so lange besteht, bis der Gesetzgeber sie durch die nächste Reform wieder kassiert. Wie man in einem solchen System langfristig noch Versorgung gestalten, planen und seine eigene wirtschaftliche Tätigkeit organisieren soll, ist schleier haft. Die Halbwertzeit gesetzlicher Regelungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist zum Teil kürzer als eine Legislaturperiode. Zwar konnte auch der reformeifrigste Gesetzgeber es noch nicht schaffen, die Versorgung gänzlich zum Erliegen zu bringen, doch ist dies mit zunehmender Regelungsdichte und -komplexität nicht mehr auszuschließen. Wolfgang Pütz Bitte beachten Sie auch die Informa tionsveranstaltungen der KV Berlin zum GKV-VSG unter der Rubrik „Termine“. GKV-Umsätze in den Apotheken Erfolgreiche Impfkampagnen lassen Ausgaben ansteigen Die Kosten für Arzneimittel zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind deutschlandweit im April 2015 um 4,55 % gegenüber dem Vorjahresmonat gestiegen. Das teilte der Deutsche Apothekerverband (DAV) mit. Für den gesamten Zeitraum von Januar bis Juni 2015 beträgt das deutschlandweite Wachstum der GKV-Arzneimittel ausgaben 5,44 %. Die Ausgaben für Impfstoffe sind im Juli 2015 gegenüber dem Vorjahresmonat deutschlandweit um 2,25 % gestiegen. Der DAV sieht die umfangreiche Berichterstattung zur Masernepidemie und die infolgedessen angestiegenen Impfzahlen als Grund für die gewachsenen Ausgaben im Bereich der Impfstoffe. In Berlin betrug der Zuwachs der Arzneimittelausgaben zulasten der Gesetzlichen Krankenkassen im Juli dieses Jahres 3,75 % gegenüber Juli 2014. Im Zeitraum zwischen Januar und Juli 2015 liegt die Hauptstadt mit 6,55 % leicht über dem Bundesdurchschnitt (5,4 %). Bei den Ausgaben für Impfstoffe sticht Berlin diesmal nicht so deutlich hervor: Im Juli 2015 lag die Veränderung zum Juli des Vorjahres bei 3,91 % im Vergleich zum gesamtdeutschen Ausgabenanstieg von 2,25 %. Berücksichtigt wurden sämtliche in den Apotheken abgegebenen Arzneimittel und Hilfsmittel sowie Nichtarzneimittel wie Pflaster, Medizinprodukte, Verbands- stoffe etc. Bei den Angaben werden die durch Rabattverträge nach § 130 a Abs.8 SGB V erzielten Einsparungen der Krankenversicherungen nicht berücksichtigt. Diese Angaben werden zwischen den Kassen und Herstellern direkt ausgehandelt. Der DAV verfügt daher nicht über derartige Einspar-Informationen. Die hier genannten Umsatzzahlen weisen auf einen Ausgabentrend hin. Die tatsächlichen Ausgaben der Krankenkassen, die durch die Schnellinformation GAmSI dargestellt werden, weichen hiervon ab. Die GAmSI-Zahlen liegen erst in einem Abstand von fünf bis sechs Monaten ab Verordnungszeitpunkt vor. ck
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