- Kasseler

Management Beckenfrakturen
Gefäßverletzungen bei Beckenverletzungen
•  Hauptblutungsquellen
–  Knochen
–  venöser präsakraler und prävesikaler Plexus
–  Blutungen aus dem arteriellen Stromgebiet
•  A. iliaca interna (A. pudenda und A. obturatoria)
•  Blutungen aus A. iliolumbalis und A. glutea superior
Das blutende Becken
- Ein Algorithmus Ingo Marzi
•  besonders hohes Risiko bei Überrolltraumen und bei offenen
Beckenverletzungen
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Klinikum der JW Goethe-Universität, Frankfurt am Main
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Patienten & Methode
Blutungskontrolle
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Möglichkeiten der primären Beckenstabilisierung
Schockraumversorgung nach ATLS® inklusive MSCT
Beckengurt
•  Externe mechanische Ruhigstellung
•  Knöcherne Stabilisierung
–  Beckenzwinge
–  Fix. Ext.
–  Interne Osteosynthese
•  Angio-Embolization
•  Therapie-Algorithmus
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Möglichkeiten der primären Beckenstabilisierung
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Möglichkeiten der primären Beckenstabilisierung
Möglichkeiten der primären Beckenstabilisierung
Definitive Versorgung +/- externe Stabilisierung
Supraazetabulärer Fixateur externe
Beckenzwinge
(SR oder OP)
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Anatomische Landmarken
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1
Pelvic Packing
Embolisation
Wenn Embolisation - dann frühzeitig:
•  Mediane Unterbauchlaparotomie ohne Eröffnung des Peritoneums
Technische und personelle Voraussetzungen
Zeitpunkt der Embolisation bestimmt
•  Paravesicales packing hinter der Symphyse
signifikant die Mortalität;
•  Packing nach lateral/dorsal bis zum Ileo-sacralgelenk
Agolini et al, 1997, J Trauma
•  Zusammenn mit Stabilisierung des Beckenringes als Widerlager
75%
• 
Stabilisierbarer Patient
• 
Personelle Voraussetzungen mit Angiographieerfahrenen Radiologen vor Ort
• 
Eingespielte Infrastruktur mit Monitoring / Therapie
• 
Embolisationsmaterialen müssen vorrätig sein
14%
Mortality*
* p<0.05
Abb. aus Burkhardt M., Culemann U., Pohlemann T. (Homburg/Saar) in: Das Polytrauma (H.J. Oestern)
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Embolisation mit Coils / Partikeln
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Welche Patienten sollten embolisiert werden?
Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (1)
2002 - 2006
ISS :
Ø 37 (21-66)
Ø Hämoglobin:
7,8 g/dl (3,2-12,4)
Studie Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt
2002 - 2006
162 Beckenfrakturen
•  21 Patienten eingeschlossen (12,9%)
•  Ø 45 jährig (14-80)
•  AIS Becken: Ø 4,4 Punkte (3-5)
•  7x Typ B, 14x Typ C
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Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (1)
2002 - 2006
Zeit bis Embolisation:
Ø 62 min (25-90)
Dauer der Embolisation:
Ø 25 min (15-67)
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Fraktur-Stabilisierung durch Angiographie nicht verändert
Unfalltag:
Klinische Resultate
Ø EK im Schockraum:
5 (0-23)
Blutungsquelle:
12x Äste A. iliaca int.
3x Glutealarterie
2x A. obturatoria
1x A. pudenda
1x art. Kollateralgefässe
2x gemischt arteriell-venös
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Schockraumalgorithmus bei Beckenfraktur
Beckengurt
4x Beckenzwinge im Schockraum/ CT
5x Beckenzwinge nach Angiographie
4x Beckenzwinge im OP
12x ventraler Fixateur externe im OP
4x Symphysenplatte bei Uro-OP
1x Plattenosteosynthese Os ilium
Gute Stase in 19 Patienten
Packing in 2 Patienten notwendig
Transfusionen von EK‘s (2 bzw 6 EK)
7 Patienten verstorben (33%):
3x SHT
4x MOF
Def. Stabilisierung: Ø Tag 6 (4-25)
2x ISG-Platte & Symphysenplatte & packing
3x ISG-Platte & Symphysen bzw. Rekoplatte
5x percutane IS-Schrauben &
ventraler Fixateur/Symphysenplatte
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Westhoff, et al. Unfallchirurg 2008
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Westhoff, et al. Unfallchirurg 2008
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2
Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (2)
2007 - 2012
Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (2)
2007 - 2012
Typ A: n=80
Typ B: n=43
n=6 (SHT)
Transient responder:
n=18
n=37 (21%)
n=136 (79%)
Therapia
minima
n=6
Responder:
Beckenzwinge; n=6 (SR=1, OP=5)
Supraazetabulärer Fixateur externe; n=32
Pelvic packing; n=12
Definitive Versorgung
-  ventral; n=6
-  dorsal; n=0
Embolisation
alleinige Therapie d0
n=3
n=142
Blutungsquelle
Operatives Vorgehen
Nicht-operatives
Vorgehen
Typ C: n=50
Therapia minima:
Non-responder:
n=7
Blutungsquellen / Embolisation
Management Tag 0
173 Beckenfrakturen im SR
Embolisation
-  prä-operativ; n=2
-  post-operativ; n=11
Embolisation
n=16 (9%)
Häufigkeit
A. obturatoria
2
A. pudenda interna
2
A. glutea inferior
2
A. glutea superior
4
A. lumbalis
1
A. sacralis lateralis
3
A. sacralis medialis
2
A. umbilicalis
1
Frakturzone
2
Äste A. iliaca interna*
4
Embolisationsort
18x selektive Embolisation
5x Komplettverschluss A. iliaca
interna bei Blutung aus
-  A. glutea inferior (1x)
-  A. glutea superior (1x)
-  Ast A. iliaca interna (nicht eindeutig
zuzuordnen) (1x)
-  Frakturzone (2x)
* Ast nicht eindeutig zuzuordnen
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Embolisation - Erfolgsaussichten
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Schockraumalgorithmus bei Beckenfraktur
Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (2)
2007 - 2012
Outcome
Typ B
(n-43)
Typ C
(n=50)
P Wert
Sepsis
11.6%
6.2%
16.3%
16.0%
0.13
MOV
3.5%
0%
7.0%
6.0%
0.07
Mortalität
12.7%
2.5%
11.6%
30.0%
<0.001
Keine Komplikationen der Embolisation
Mortalität
SR
2.9%
0%
0%
10.0%
0.002
88 J., w, Sturz aus 1. Stock
Polytrauma, Becken C-Verletzung
on
F
-R al
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po :
nd
e
r
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88 J., w, Sturz aus 1. Stock
Polytrauma, Becken C-Verletzung
N
Post-operativ persistierender Transfusionsbedarf
RR 60/40 mmg
Notfalltransfusion 2 EK >100 mmHg
Westhoff, et al. Unfallchirurg 2008
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on
aufgrund SHT
MOV
N
1x
3x
r
Typ A
(n=80)
4 Patienten im weiteren Verlauf verstorben (25%):
F
-R al
es l 2
po :
nd
e
Alle
Patienten
(n=173)
Gute Stase bei allen 16 Patienten
Angiographie: Aktive Blutung
- A. sacralis lateralis
Selektive kombinierte Partikel-Coil-Embolisation
- A. glutea superior
•  74 j, m, Fahrradfahrer gegen Auto, kein Helm
•  Komplexe Beckenverletzung mit anterior-posterior
Kompressions- und vertical shear Verletzung
Persistierende Kreislaufinstabilität
•  Initiale Behandlung in auswaertiger Klinik
Ad OP ohne CT-Diagnostik
•  Beckenschlinge, Volumentherapie, dann Transfer in SR
Traumazentrum
-  Beckenzwinge
-  supraazetabulärer Fixateur externe
-  Laparotomie, Pelvic packing
•  Transferzeit: 1 Stunde
•  Haemorrhagischer Schock (Hb 5,4 g/dl) RR syst. < 80 mmHg
Sekundäre Verlegung
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3
Beckenfraktur Typ C mit Open Book
Operative Therapie
Postoperative Angiographie
Unverzügliche Operation
•  Dorsale Kompression mit Beckenzwinge
•  Supraazetabulärer Fixateur externe
•  Packing hinter Symphyse und lateral retroperitoneal
•  Blasennaht
•  Fixateur externe Unterschenkel
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•  Post-operativ selektive Angiographie und superselektive
Embolisation von kleinen Ästen der A. iliaca interna
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Tag 6: Beckenosteosynthese
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Schockraumalgorithmus bei Beckenfraktur
Weitere Eingriffe
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R F
es al
po l 3
nd :
er
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47 J., m, Motorrad gegen PKW
Symphysensprengung, zentrale Sakrumfraktur
Kreislaufstabil
RR syst. 154 mmHg, Hf 86
Beckenkompressionsschmerz
Ad CT Diagnostik
Tag 6
Tag 16: Weichteilverschluss
Tag 24: Rehabilitation
Tag 13
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Westhoff, et al. Unfallchirurg 2008
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4
Schockraumalgorithmus bei Beckenfraktur
47 J., m, Motorrad gegen PKW
47 J., m, Motorrad gegen PKW
Symphysensprengung, zentrale Sakrumfraktur
Symphysensprengung, zentrale Sakrumfraktur
Blutung Endast A. pudenda
Kombinierte Partikel-Coil-Embolisation
Primär ventrale Stabilisierung
mittels Symphysenplatte
Postoperativ ad Angiographie
Postoperativ ad Angiographie
Tag 9: Schraubenosteosynthese
Sakrum
Tr
a
RR syst. 75 mmHg
Nach Notfalltransfusion 2 EK >100 mmHg
Repositionierung
Pelvic Binder
Aktive Blutung Ast
A. obturatoria
Angio-Embolisation
Transfusion bis Intensivstation
- 8 EK
- 6 FFP
- 2 g Fibrinogen
- 2 g Tranexamsäure
Aktive Blutung A. pudenda
Hb-Verlauf
10
g/dL
SHT: SAB, Kontusionsblutungen, Schädelbasisfraktur
Thorax: Sternumfraktur, Lungenkontusionen
Wirbelsäule: HWK-7 Fraktur
Hämaturie
Bei Eintreffen RR syst. 60 mmHg, fallend
er
l
R 5:
es
po
nd
Fa
l
Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse
8
7
6
Intensivstation
5
Coiling
51 J., m, Sturz von Gerüst
Polytrauma, Becken C-Verletzung
CPR, Level-I-Transfusion 2 EK
9
Superselektives Coiling
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nt
55 J., w, suizidaler Sturz aus ca. 10 m
Becken C-Verletzung
Westhoff, et al. Unfallchirurg 2008
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Tr
a
55 J., w, suizidaler Sturz aus ca. 10 m
Becken C-Verletzung
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R 4:
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Ad CT-Diagnostik
Embolisation
4
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24
Stunden
Multifokaler KM-Austritt im kleinen Becken
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51 J., m, Sturz von Gerüst
Polytrauma, Becken C-Verletzung
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51 J., m, Sturz von Gerüst
Polytrauma, Becken C-Verletzung
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51 J., m, Sturz von Gerüst
Polytrauma, Becken C-Verletzung
Grosses retroperitoneales Hämatom
Kombinierte Partikel-CoilEmbolisation Glutealaeste
Coil-Embolisation A. iliaca interna
Tag 13: Definitive operative Beckenversorgung
Aktiver KM-Austritt. Vd. a. Verletzung
A. Iliaca int.
Nach Embolisation ad Neurochirurgie zur Einlage ICP-Sonde
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Schockraumalgorithmus bei Beckenfraktur -
Notfallbehandlung bei Becken-Frakturen
Primäre Stabilisierungsphase („Primary Survey“) nach ATLS®:
Basisdiagnostik (Röntgen Thorax & Becken a.p., FAST, Labor/BGA)
•  Präklinisch/Schockraum: Becken-Binder, Pelvic Sling
Intubation, großlumige i.v. Zugänge, Dekompression (Thorax/Perikard)
Infusionsmanagement & externe Fraktur-Stabilisierung Becken mit Tuchschlinge / Beckengurt
•  Diagnostik: Rö Becken, falls möglich: CT mit KM
Re-Evaluation
„Non-Responder“
„Transient-Responder“
„Responder“
•  Bei mechanischer Instabilität (Beckenzwinge, Fix. Ext)
•  Angio-Embolisation bei Kontrastmittelaustritt im CT
„Not-OP“
Multislice CT mit Kontrastmittel
KM-Austritt positiv
Kein KM-Austritt
Angiographie
•  Pelvic Packing bei Kreislaufinstabilität
•  Komplettierung der Osteosynthesen ggfls. im OP
•  Bei anhaltendem Blutverlust: erneutes CT
auf dem Weg zur Intensivstation
ICU oder prioritätengerechte operative Versorgung (DCO)
Marzi I, Lustenberger T. Management of Bleeding Pelvic Fractures, Scand J Surg 2014
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