Anmeldeformular für Patienten Ärztezentrum Limmatfeld Bitte

Bitte füllen Sie dieses Formular
aus und senden Sie es vor
Ihrem Termin an das Ärzte
zentrum Limmatfeld.
Anmeldeformular für Patienten Ärztezentrum Limmatfeld
 AMBULANT
Aufgebot durch welche Klinik/Institut:
Eintrittsdatum/Behandlungszeit:
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Gynäkologie
{{
Chirurgie
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Geburtshilfe
{{
Orthopädie
{{
Radiologie
{{
Urologie
{{
Walk-in
Fallnummer:
Praxis
{{
Grund der Einweisung
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Krankheit
{{
Mutterschaft
{{
Unfall
{{
Nicht
{{
Unfalldatum
kassenpflichtige Behandlung
bitte sofort den Unfall anmelden (Arbeitgeber/Versicherung)
Personalien
Name/Familienname
Vorname
Lediger Nachname
Geb.-Datum (Tag, Monat, Jahr)
Zivilstand
Geschlecht:  weibl.  männl.
Strasse/Nr.
PLZ/Wohnort
Heimatort/Nationalität
Konfession/Religion
Steuerort (falls abweichend vom Wohnort)
Beruf
Telefon Privat
Mobile
E-Mail-Adresse
Ort
Telefon
Arbeitgeber
Name
Nächste Angehörige/Bezugsperson
Name
Vorname
Telefon/Mobile
Adresse
Einweisung / Arztadresse
Eingewiesen durch (Name und Adresse des Arztes, der Behörde, etc.)
Hausarzt (Name/Ort)
Frauenarzt (Name/Ort)
Sind Sie in einem HAUSARZT-MODELL versichert?  JA  NEIN
Wird vom Ärztezentrum Limmatfeld ausgefüllt:
Sachbearbeiterin/Visum:
Bitte Rückseite beachten
 Ehepartner  Lebenspartner  eingetrag. Partnerschaft  Eltern/Elternteil  Tochter/Sohn  andere:
Wie sind Sie versichert?
Untersuchungstermin
Für die Untersuchungsformalitäten
benötigen wir:
Grundversicherung
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Das
vollständig ausgefüllte und unterschriebene
Anmeldeformular.
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Das Aufgebotsschreiben des Ärztezentrums
Limmatfeld.
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Die Versichertenkarte der Kranken- und/oder
Unfallversicherung.
Name der Versicherung
Ort
Auskunft an Dritte
807
Versichertenkartennummer (20-stellig)
Zusatzversicherung
 Allgemein ganze Schweiz
 Privat
 Halbprivat
 Wahlversicherung
 Primeo
Name der Versicherung
Ort
Kostenübernahme
Policen-Nummer
Unfall-/Invaliden-/Militärversicherung
 Unfallversicherung
 Militärversicherung
 Invalidenversicherung
Sie nehmen zur Kenntnis, dass Sie gegenüber dem
Ärztezentrum Limmatfeld Schuldner/in der von Ihnen
gewünschten Behandlung sind. Massgebend sind die
Preise der Taxpunktwerte (Tarmed, Labor) des Kantons Zürich nach Behandlungsjahr. Sie bestätigen den
Umfang Ihres Versicherungsschutzes zu kennen; das
Ärztezentrum Limmatfeld hat keine Abklärungspflicht.
Rechnungsstellung (tiers garant)
Die Rechnungsstellung erfolgt in der Regel an Sie, Sie
können die Rechnung mittels Rückforderungsbeleg für
die Rückerstattung Ihrer Versicherung einreichen.
Name der Versicherung/Ort
Unfall bereits gemeldet? (Arbeitgeber/Versicherung)
 JA
Mit Ihrer Unterschrift ermächtigen Sie das Ärztezentrum
Limmatfeld der Krankenkasse oder der Versicherung
die für die Beurteilung der Leistungspflicht notwendigen
medizinischen Angaben bekannt zu geben. Darüber
hinaus erklären Sie sich einverstanden, dass Ihr zuweisender Arzt, Ihr Hausarzt und gegebenenfalls weitere in
Ihre Behandlung einbezogene Ärzte einen Bericht über
die aktuelle Behandlung erhalten. Sie sind verpflichtet,
Ihre richtige Adresse anzugeben und einen allfälligen
Adresswechsel dem Ärztezentrum Limmatfeld bekannt
zu geben. Nötigenfalls ist das Ärztezentrum Limmatfeld
ermächtigt, Auskünfte bei Behörden einzuholen.
 NEIN
UVG-Schadennummer
IV-Verfügungs-Nummer
Militär-Versichertennummer
Qualitätskontrollen und wissenschaftliche
Fragestellungen
Es ist denkbar, dass Ihre Behandlungsdokumentation
oder biologisches Material (Blut, Gewebe) für Qualitätskontrollen oder wissenschaftliche Zwecke verwendet
werden. Dies erfolgt in anonymisierter Form und unter
Berücksichtigung des Datenschutzes. Bitte informieren
Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt, falls Sie keinen Einbezug
Ihrer Behandlungsdokumentation wünschen oder eine
Verwendung Ihres biologischen Materials ablehnen.
Versicherung Hausarztmodell
Lassen Sie sich, ausser im Notfall, immer durch den
Hausarzt in das Ärztezentrum Limmatfeld einweisen.
Verpflichtung
Ärztezentrum Limmatfeld, Überlandstrasse 26, 8953 Dietikon
Telefon 044 745 17 50, Fax 044 745 17 59, [email protected]
Mit Ihrer Unterschrift verpflichten Sie sich, die Kosten
des Ärztezentrum Limmatfeld zu bezahlen. Die in
der Rechnung genannte Zahlungsfrist ist gleichzeitig
die Beschwerdefrist. Mit der Unterzeichnung dieses
Formulars nehmen Sie davon Kenntnis, dass mit Ablauf
der Beschwerdefrist die Rechnung rechtskräftig ist.
Gerichtsstand ist Baden. Es gilt schweizerisches Recht.
Datum:
Unterschrift des Patienten oder des gesetzlichen Vertreters
1:1.1522
Bitte das Anmeldeformular einsenden an:

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