Einbruchdiebstahl-/Fahrraddiebstahl-/Raub-Schadena Hausrat l=l tnventar GST-Nr. I PnovrrzrAl nzei ge Westfälische Provinzial Versicherunq der € Sparkassen I BU Scha Vers.-Nr. d en -N r. Vertragsdaten - Versicherunqsnehmer Ansprechpartner erstmeldunq durch Schadenort n vN Sonstige schadenmeldung in der GsT Uhrzeit Schadendatum Schadenhöh€ Der Schäden wird € geschätzt äuf: Besteht 8lj-Versicherung bei derwPv? I iu (alsäbFdJ.hbeisR.w"lrwe rerefo.o.,urs.r g,s "llr wp,derr I wenn ia: Vers.-Nt n"in Eigentumsverhältnis Versjcherunqs- Gebäudeeiqentümer nehmer ist: tr Name des Mieters/Pächters: l\4ieter/Pächter I Ejnbruchspurenvorhanden? Fensterstellung aufKippt Name des Gebäudeeigentümers: E;u En"in ! 1" n n"in AnwesenheitvN? niu n nuin Behältnisaufbruch? E .iu E n"in (darausenn endeteTeile bitte in schadenaufstellunq ArtderGebäudebeschädigungen: {B Lre -o o bFi roFl) Artdes Behältnisses: k€nnzeichnenl) Beschädigungen? Ra ub wurde Gewalt anqedroht? ! lu n n"in wurde Gewalt angewandt? I iu I n"in Schilderung S(hadenursache / Tathergang Polizeiliche Anzeige Anzeige wurde erstattet: I n"in .;" I Ansprech partner/Tel.: ä Stehlgutliste liegt Polizei wenija: Dienststelle: Taqebuchnummer: vor: n"in E lu I wenn nein: Stehlgutiiste bitte unvee üqlich nachreichen/vorleqen .! ä I weit€rcAng3b€n: bttewend.d westfälische Versicherung Provinzial Provinzjal-Allee 1 Ielefon: Akti€ngesellschaft 48131 Münster Telefax: 02 51/219-0 02 51/219_23 00 Schadenaufstellung für ED / Raub / Vandalismus Betroffene/versicherte Sache st.tMME: schadenaufstellung für Fahrraddiebstahl des entwendeten Fahrrads/oder der Fahrradteile SUMME: Besteht Vorsteuerabzuq? --.] Ll ta lst die Versicherungssumme lhres Erachtens ausreichend? Ii" Bankverbindung: BLz.: Kto.:- I I n"in n"in Son5tiges (2,B. Regreß, Zahlung an Dritte usw.) Datum, Unterschift Versiche!unqsnehher 0atum, Unterschrift Geschäft stellenleiter