Jetzige Beschwerden

Anmeldebogen zur
Vorbereitung und Planung
stationärer Psychotherapie
1. Angaben zur Person:
Name:
Vorname:
Geb. am:
Tel. Nr.:
Email:
Fax:
PLZ:
Wohnort:
Straße:
Private Voll- oder Zusatzversicherung:
Hausarzt:
Psychiater,
Psychotherapeut
2. Jetzige Beschwerden
a. Bitte beschreiben Sie Ihre wichtigsten Probleme kurz in Ihren eigenen Worten aufgrund
derer Sie einen Klinikaufenthalt wünschen (sowohl seelisch als auch körperlich).
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b. Wie haben sich die Probleme entwickelt? Wie lange und häufig sind diese in letzter Zeit
aufgetreten? (Beginn, zeitlicher Verlauf)
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c. Was hat nach Ihrer Erfahrung gegen diese Probleme geholfen oder möglicherweise dazu beigetragen, sie zu lindern? (Vielleicht auch nur vorübergehend?)
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d. Bitte lesen Sie zuerst alle Aussagen durch und kreuzen Sie danach an,
was auf Sie zutrifft:
 Unangenehme (und unsinnige) Gedanken
 Unangenehme (und unsinnige) Handlungen
 Dauernder Hunger
 Übergewicht
 Appetitverlust
 Vermeidung fettmachender Speisen
 Gefühl zu fett zu sein trotz besseren Wissens
 Hungern
 Gewichtsverlust
 Untergewicht
 Ausbleibende Regelblutung
 Essanfälle mit großen Nahungsmengen
 Erbrechen etc. um Nahrung loszuwerden
 Scham
 Sexuelle Probleme
 Mangelnde Alltagsbewältigung
 Starke Bedrohung erlebt
 Plötzliches Wieder-Erleben der Bedrohung
 Gefühl, selbst nicht wirklich da zu sein
 Eigene Gefühle fühlen sich fremd an
 Gefühl, Umgebung ist unwirklich
 Umwelt wirkt fremd und uninteressant
 Ohnmachtsanfälle
 Neigung zu Wutausbrüchen
 Plötzliches Handeln ohne nachzudenken
 Unsicherheit bezüglich eigenem Selbstbild
 Intensive aber nur kurze Beziehungen
 Selbstverletzungen
 Andauerndes Misstrauen gegenüber der Welt
 Andauerndes Bedrohungsgefühl
 Übertreibung eigener Leistungen und Talente
 Überzeugung, besonders und einmalig zu sein
 Häufiger Neid auf andere
 Kritik und Verachtung für Autoritätspersonen
 Schlechtere Arbeit bei unliebsamen Aufgaben
 Unbeteiligt sein bei Gefühlen anderer
 Unfähigkeit, Beziehungen aufrecht zu erhalten
 Neigung zu Aggressionen und Gewalt
 Übermäßiger Alkohol- oder Drogenkonsum
 Suizidversuch(e) in der Vorgeschichte
 Gesteigerte Aktivität
 Vermindertes Schlafbedürfnis
 Riskantes Verhalten
 Starke Überzeugung, die nicht geteilt wird
 Gedanken werden gemacht oder hörbar
 Hören von Stimmen
 Drang zum Glücksspiel, trotz Verlusten
 Drang zum Diebstahl ohne materielle Not
 Drang zur Brandstiftung
 Konflikt mit dem Gesetz
 Vermindertes Selbstwertgefühl
 Schuldgefühle
 Verlust an Interessen und Angenehmen
 Verminderte Aktivität
 Einschlafstörungen
 Durchschlafstörungen
 Alpträume
 Früheres Erwachen als gewöhnt (2h und mehr)
 Am schlimmsten ist es morgens
 Anhaltende grundlose Erschöpfung und Müdigkeit
 Übermäßige Schlafneigung während des Tages
 Sozialer Rückzug
 Einsamkeit
 Hoffnungslosigkeit
 Verzweiflung
 Häufige Suizidgedanken
 Furcht vor Menschenmengen
 Furcht, den sicheren Ort zu verlassen
 Furcht vor Aufmerksamkeit
 Furcht, peinlich zu sein
 Frucht nur vor etwas Speziellem
 Plötzliche Panikattacken
 Ständige Befürchtungen im Alltag
 Übertriebenes Vermeidungsverhalten
 Nicht feststellbares körperliches Leiden
 Ständige starke Schmerzen
 Misstrauen gegenüber beruhigenden Ärzten
 Ständige Sorge um körperliche Symptome
 Anhaltende Ohrgeräusche
 Schwindel
 Atembeschwerden
 Herzklopfen und Herzrasen
 Speiseröhre Beschwerden
 Übelkeit
 Häufiger Durchfall
 Schmerzen beim Wasserlassen
 Taubheits- oder Kribbelgefühl
 Schweißausbrüche
 Wechseljahres- Beschwerden
 Stark schwankende Gefühle
 Starkes Bemühen, äußerlich attraktiv zu sein
 Neigung zu starkem Zweifel
 Beeinträchtigung durch eigenen Perfektionismus
 Sorge, im sozialen kritisiert zu werden
 Unterordnung und Nachgiebigkeit
 Angst, nicht für sich alleine sorgen zu können
 Schwierigkeit, herzliche Gefühle auszudrücken
 Einzelgängertum
 Störendes Beharren auf eigenen Rechten
 Gefühl, Opfer von Intrigen zu sein
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3. Vorerkrankungen
a. Waren
Sie
schon
einmal
in
ambulanter
psychotherapeutischer/psychiatrischer Behandlung?
Erkrankung
Alter
Behandlung/Ort
oder
stationärer
Dauer
Aktuelle und frühere körperliche Erkrankungen:
Erkrankung
Alter
Behandlung/Ort
Bemerkung
Lassen Sie uns auch vorab alle Berichte früherer ambulanter und stationärer Behandlungen
zusenden.
b. Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein (regel- und unregelmäßig)?
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4. Lebenssituation
Familienstand
Wohnsituation
 Ledig
 Bei den Eltern lebend
 Verheiratet
 Alleinlebend
 Partner
 Wohngemeinschaft
 Partnerin
 Mit Partner/in zusammen
 Getrennt lebend
 Mit der Familie zusammen
 Geschieden
 Mit Kindern zusammen
 Verwitwet
 Betreut/ in therapeutischer Wohngemeinschaft
 Wieder verheiratet
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Anzahl, Geschlecht und Alter Ihrer Kinder:___________________________________________
Berufliche Situation: erlernter und aktueller, überwiegend ausgeführter oder letzter Beruf:
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Arbeitsunfähig seit
Berentet seit:
Arbeitslos seit:
Wegen:
Rentenantrag gestellt am:
5. Alltag
Was hat Ihnen zuletzt in gesunden Tagen Freude gemacht? Womit haben Sie sich gern
beschäftigt?
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6. Perspektive
Welche Veränderungsziele möchten Sie durch eine stationäre Therapie erreichen? Was soll sich
ändern? Und wodurch? Bitte geben Sie 3 möglichst konkrete Ziele an.
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Herzlichen Dank für die Beantwortung unserer Fragen!
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Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr,
zusätzlich zu den Informationen aus dem SAB-Bogen benötigen wir von
Ihnen noch folgende weitere Informationen:
Konsumieren sie aktuell THC?
Ja

Nein

Wenn ja, wie oft und wie häufig konsumieren sie THC?
………………………………………………………………………………………
Konsumieren Sie andere Drogen, nicht verordnete Medikamente? Konsumieren Sie Alkohol in schädlichen Mengen?
Ja

Nein

Wenn ja, was konsumieren Sie wie oft und wie häufig?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
..………………..…………… , den ……………………
Ort
……………………………………..
Unterschrift
Datum
6
Station 61
Wichtige Informationen für Ihre Behandlung bei uns
Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr,
Für einen Behandlung auf Station 61 unserer Klinik bitten wir um Beachtung der nachstehenden Punkte:
Einweisung
Bitte beachten Sie, dass Sie für die stationäre Aufnahme bei uns eine Einweisung von
einem niedergelassenen Arzt, wie beispielsweise Ihrem Hausarzt oder ihrem ambulanten Psychiater, benötigen.
Kleidung
Neben Gesprächstherapie sind auch Bewegungs- und Sporttherapie fester Bestandteil
unseres Programms. Bitte bringen Sie zu diesen Zwecken Sportkleidung mit. Für Aktivitäten im Freien empfehlen wir auch festes Schuhwerk und wetterangepasste Kleidung.
Ergänzend bitten wir darauf zu achten, dass Ihre Kleidung für einen Therapieaufenthalt angemessen sein soll. Problematisch sind beispielsweise aufreizende Kleidung,
Schuhe mit hohen Absätzen, sowie diverse Fun-Shirts.
Waschmöglichkeiten
Auf Station stehen in einem Waschraum eine Waschmaschine, ein Wäschetrockner und
ein Bügeleisen mit Bügelbrett zur Verfügung. Falls Sie Ihre Wäsche auf der Station
waschen möchten, bitten wir Sie, Waschmittel und ggf. Weichspüler mit zu bringen.
Bettwäsche und Handtücher
Bettwäsche und Handtücher werden Ihnen von der Klinik zur Verfügung gestellt.
Selbstverständlich können Sie aber auch eigene Bettwäsche und Handtücher bei uns
verwenden.
Besuch
Falls Sie während ihres Klinikaufenthalts Besuch empfangen möchten, ist dies leider
nur außerhalb der Station möglich. Häufig behandeln wir traumatisierte Patienten/innen. Diese benötigen ein sicheres und beschützendes Umfeld für ihre Genesung,
weswegen wir sie auf der Station von Fremden, also Personen die nicht zum Kreis der
Mitpatienten und des Personals gehören, abschirmen möchten.
Für Besuche stehen Ihnen unser Parkgelände und unsere Cafeteria zur Verfügung. Alternativ können Sie mit Ihrem Besuch auch das Klinikgelände verlassen.
Kraftfahrzeuge
Falls sie selbst mit einem Kraftfahrzeug anreisen möchten, bitten wir zu beachten,
dass unseren Patienten nur eine begrenze Zahl an Fahrzeugstellflächen am Rand des
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Klinikgeländes zur Verfügung stehen. Die Parkplätze im Klinikgelände, insbesondere
neben unserer Station, sind für unser Personal reserviert.
Zudem bitten wir zu beachten, dass sowohl die Krankenversicherungen wie auch Ihre
Kfz-Versicherung für die Zeit der Krankenhausbehandlung die Eignung, ein KFZ zu führen, in Frage stellen. Insbesondere bei einem Unfall kann es dann zu ungeahnten Folgeproblemen für Sie kommen. In Ihrem Interesse empfehlen wir Ihnen deshalb, auf
andere Transportmittel auszuweichen.
Medien (Laptops, Mobiltelefone etc.)
Bedingt durch unser Behandlungskonzept haben wir auf unserer Station kein Fernsehgerät aufgestellt. Wir möchten Sie bitten, auch keinen Fernseher mitzubringen. Gleiches gilt für PCs, Laptops und Tablet-PCs. Erlaubt sind jedoch E-Book-Reader, sowie
Radio, CD- und MP3-Player, wobei wir bei diesen Geräten empfehlen, sie mit Kopfhörer zu benutzen. Ebenfalls erlaubt sind Mobiltelefone. Die Nutzungsmöglichkeiten auf
der Station sind jedoch eingeschränkt, um Ablenkungen von der Therapie zu vermeiden. Für Ihre Erreichbarkeit auf Station stehen Ihnen zusätzlich zwei Patiententelefone zur Verfügung.
Wecker
Ihre Therapietage beginnen stets um 7.40 Uhr mit dem Frühstück. Da Sie bedingt
durch unser Konzept nicht vom Personal geweckt werden, empfehlen wir Ihnen, einen
Wecker mit zu bringen. Alternativ ist hierzu die Nutzung Ihres Mobiltelefons möglich,
wenn dieses auch in ausgeschaltetem Zustand über eine Weck-Funktion verfügt.
Wochenend-Regelung
Im Rahmen der psychotherapeutischen Behandlung bei uns sind Belastungserprobungen insbesondere an den Wochenenden vorgesehen. Grundsätzlich ist es vorgesehen,
dass Sie außer an Ihrem ersten Wochenende, die Station am Samstagmorgen verlassen, außerhalb der Klinik möglichst in ihrem gewohnten Umfeld übernachten und am
Sonntagabend wieder zurück kommen. Für Notfälle in dieser Zeit ist unser Stationspersonal stets erreichbar.
Alkohol, Drogen, Medikamente, Waffen
Die psychotherapeutische Behandlung erfordert Ihre gesamten kognitiven Fähigkeiten. Drogen, Alkohol und teilweise auch Medikamente dämpfen diese Fähigkeiten. Deswegen müssen Sie bei Aufnahme drogen- und alkoholfrei sein. Im Rahmen
der Aufnahmeuntersuchung wird auch ein Urindrogenscreening durchgeführt. Dieses muss negativ sein. Das heißt, es dürfen in Ihrem Urin keine Drogen nachweisbar sein! Ebenfalls sollen sie mindestens zwei Tage vor Ihrer Aufnahme keine alkoholhaltigen Getränke mehr konsumieren.
Für die gesamte Dauer Ihres Aufenthaltes – auch während der externen Belastungserprobungen (siehe oben) – besteht für Sie das Verbot, alkoholische Getränke
oder Drogen jeder Art zu konsumieren. Auch Medikamente dürfen nur gemäß Vereinbarung zwischen Ihnen und Ihrem Therapeuten, eingenommen werden. Selbstverständlich sind auch sämtliche Waffen auf Station verboten.
Haben Sie noch Fragen?
Falls Sie noch Fragen haben, rufen Sie uns einfach an. Unser Aufnahmekoordinator
(Herr Sichler) ist von Montag bis Donnerstag von 8:00 Uhr bis 12:00 Uhr erreichbar –
Tel. 07531 97797437

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