A1 Visa Karte Änderungsauftrag

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A1 Visa Karte Änderungsauftrag
WICHTIG: Legen Sie dem Formular bitte die Kopie eines gültigen amtlichen Lichtbildausweises (Führerschein, Reisepass oder Personalausweis) bei.
Den Personalausweis bitte beidseitig kopieren, damit das Ausstellungsdatum zu sehen ist.
Bitte schreiben Sie in Großbuchstaben linksbündig und verwenden Sie pro Buchstabe/Ziffer ein Kästchen. Die mit „*“ markierten Felder sind Pflichtfelder.
*
Persönliche Daten
Kartennummer
lautend auf
Frau
Herr
Titel
Geburtsdatum (TTMMJJJJ)
Vorname
Familienname
Staat
Ort
PLZ
Straße
Hausnummer
Mobilnummer
Vorwahl
Block
Stiege
Stock
Tür
Rufnummer
E-Mail-Adresse
(Für die Zusendung wichtiger Informationen zur A1 Visa Karte)
Ich beantrage für meine oben angeführte A1 Visa Karte
Die Erstellung einer Ersatzkarte (Karte defekt)
Die Erstellung eines A1 Visa Karten PIN-Codes (für Bargeldbehebungen)
Die Änderung der Rufnummer aufgrund Rufnummerntausch
NEUE RUFNUMMER
Folgende Titel/Namensänderung mit gleichzeitiger Erstellung einer Ersatzkarte (Kopie eines amtlichen Dokuments erforderlich)
Frau
Herr
Titel
Vorname
Familienname
Kündigung
der A1 Rufnummer,
aber weiterhin A1 Kunde
Kundennummer
Mobilnummer, welche hinterlegt werden soll
Gerne möchte ich weiterhin die Vorteile der A1 Visa Karte mit eine monatlichen Gebühr von € 2,90 nutzen. Mit dieser A1 Visa Karte können keine Mobilpoints gesammelt
werden und es ist keine Handydiebstahlversicherung inkludiert.
Kündigung der A1 Visa Karte mit sofortiger Wirkung (die Entwertung der Kreditkarte wird hiermit bestätigt)
Folgende Adressänderung (alte Adresse wie oben angeführt)
Staat
PLZ
Ort
Straße
Mobilnummer
Hausnummer
Vorwahl
Block
Stiege
Stock
Tür
Rufnummer
E-Mail-Adresse
(Für die Zusendung wichtiger Informationen zur A1 Visa Karte)
Die Änderung der Bankverbindung
Ich ermächtige hiermit die paybox Bank AG, Zahlungen mittels SEPA-Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die auf mein
Konto gezogenen SEPA-Lastschriften der paybox Bank AG einzulösen. Hinweis: Beginnend mit dem Belastungsdatum kann ich innerhalb von acht Wochen die Erstattung
des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich bin damit einverstanden, dass die Pre-Notification
(Vorabankündigung) des SEPA Lastschrifteinzugs spätestens einen Tag vor dem Fälligkeitsdatum über die Monatsrechnung erfolgt.
Kontoinhaber
IBAN
Mit meiner Unterschrift bestätige ich ausdrücklich in eigenem Namen und auf eigene Rechnung zu handeln. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich während der Dauer des gegenständlichen Vertragsverhältnisses verpflichtet bin, diesbezügliche Änderungen der paybox Bank AG unverzüglich mitzuteilen.
Datum
Unterschrift des Kontoinhabers
Das Formular bitte vollständig ausfüllen. Formulare ohne Unterschrift können leider nicht berücksichtigt werden.
Einsenden an: paybox Bank AG/A1 Visa Karte, Postfach 0664, 1011 Wien oder per E-Mail an [email protected]
paybox Bank AG Lassallestraße 9, 1020 Wien, www.payboxbank.at
FN: 218809d, Handelsgericht Wien, DVR 2108399, UID ATU53590902
Bank Austria Konto-Nummer: 510 401 000 06, BLZ: 12000, IBAN: AT15 1200 0510 4010 0006, BIC: BKAUATWW
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Version: 01/16, (08/02/16)
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