Pdf-Datei - OMT-DVMT

Deutscher Verband für Manuelle Therapie
(Maitland® - Konzept). DVMT e.V.
FRÜHREHABILITATION BEI
KNIE-TOTALENDOPROTHESEN –
MUSS DIE LENDENWIRBELSÄULE
MIT EINBEZOGEN WERDEN?
PHILIP RITT
eingereicht als
ABSCHLUSSARBEIT
der OMT-AUSBILDUNG
2005/07
2007
Danksagung:
Ich danke meiner Frau – für alles. Ich bedanke mich bei meinem Kollegen Jürg
Hauswith für seine Mitarbeit bei dieser Pilotstudie. Ich danke Herrn Prof.Dr.N. Friederich
und seinem Team der Orthopädischen Klinik des Bruderholzspitals/Baslelland, für die
Unterstützung bei der Durchführung dieser Studie. Besonders bedanke ich mich bei
Frau Dr. Viviane Molnar. Weiter bedanke ich mich bei meiner Tutorin Frau Fiona
Morrison, Ausbildungskomitee des DVMT, für die literarische Unterstützung bei meiner
Abschlussarbeit.
1
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
Zusammenfassung:
Titel :
Frührehabilitation bei Knie-Totalendoprothesen –
Muss die Lendenwirbelsäule mit einbezogen werden?
Autor:
Philip Ritt
Design:
Pilotstudie
Hintergrund: Die Zahl der Patienten welche mit einer Knieprothese versorgt werden
steigen stetig. Es existiert keine Standardisierung der Rehabilitationsschemata. Für den
Physiotherapeuten ist es eine grosse Herausforderung eine individuell angepasste
Rehabilitation zu entwickeln.
Ziel: Zu untersuchen, ob die zusätzliche manualtherapeutische Behandlung der
Lendenwirbelsäule einen Einfluss auf den Behandlungserfolg des operierten Knies hat.
Hauptaugenmerk wurde dabei auf Schmerz, Beweglichkeit und Funktion gelegt.
Methode: Die Patienten wurden randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt. Alle Patienten
erhielten herkömmliche Physiotherapie, die Kontrollgruppe wurde zusätzlich
manualtherapeutisch an der Lendenwirbelsäule behandelt. Die Datenerhebung fand
nach der vierten und sechsten postoperativen Woche statt. Man untersuchte die
Differenz der zwei Kontrollen, sowie die Differenz zwischen Gruppe A uns B. Erfasst
wurde die Kniebeweglichkeit (Flex./Ext.), LWS- Beweglichkeit ( Schober/FBA),
subjektiver Kniebefund (KOOS) und die Schmerzen (VAS).
Ergebnisse: Vier Patienten wurden in dieser Pilotstudie erfasst, je zwei pro Gruppe.
Das Durschnittsalter lag bei 75,25 Jahren. Bei der Flex./Ext. Resultaten der gesamten
Stichprobe gab es kein signifikanter Unterschied zwischen den zwei Kontrollen (Flex.
4,5 °, Ext. 0,75°). Auch die LWS Messungen waren nicht signifikant. Bei dem FBA-Test
war der Gruppenanteil der Gruppe B deutlich höher, bei einem Wert von 5,75 cm.
Die VAS Durschnittswerte der gesamten Stichprobe verbesserte sich deutlich, um vier
Punkte. Der Gesamt- KOOS- Wert der ganzen Stichprobe hat sich von der ersten zur
zweiten Kontrolle um 11,64% verbessert. Die Verbesserung der Gruppe B (LWS)
gegenüber der Gruppe A liegt bei 8,67%, und ist somit deutlich höher.
Schlussfolgerung: Aufgrund der vorliegenden Resultate können keine Schlüsse
daraus gezogen werden, ob die Lendenwirbelsäule bei der Frührehabilitation von Knie2
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
Totalendoprothesen mit einbezogen werden muss. Da es sich um eine Pilotstudie mit
wenigen Patienten handelt, ist es schwierig eine Aussage über die Gesamtpopulation zu
machen. Es gibt jedoch Anzeichen dafür, dass eine Behandlung der LWS mittels
Zusatzbewegungen einen Einfluss auf das Kniegelenk hat. Weitere Forschung auf
diesem Gebiet ist nötig.
3
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
Inhaltsverzeichnis:
Kapitel 1:
Einleitung
Seite 1 - 4
Kapitel 2:
Intervention
Seite 4 - 6
Kapitel 3:
Messungen
Seite 6 - 8
Kapitel 4:
Patienten
Seite 9
Kapitel 5:
Resultate
Seite 9 - 11
Kapitel 6:
Diskussion
Seite 12 - 13
Kapitel 7:
Schlussfolgerung
Seite 14
Kapitel 8:
Literaturverzeichnis
Seite 15 – 17
4
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
Einleitung:
Immer mehr Patienten, die unter langanhaltenden Knieproblemen leiden, werden mit
einer Knie – Totalendoprothese (KTP) versorgt. Die Zahl der Patienten welche ein
künstliches Kniegelenk erhalten steigt stetig. So waren es in der Schweiz im Jahr 1998
insgesamt 3309, im Jahr 2000 bereits 5549 und im Jahr 2003 schon 8477 7.
Die Operationsmethoden der Orthopäden entwickeln sich fortlaufend. Diese bedienen
sich dabei modernster Technik, so dass computerassistierte Operationen im Moment
stark im kommen sind. Die mini-invasive Prothesenversorgung wird als weiterer
Fortschritt erachtet. Das Ziel dabei ist, möglichst gewebeschonend zu operieren. Auch
Prothesenmaterial wird stetig weiterentwickelt. All diese Fortschritte sollen dazu dienen,
dass die Rehabilitationszeit verkürzt wird, und der Patient möglichst schnell seinen
Alltag wieder bewältigen kann. Die Lebensqualität spielt dabei eine wichtige Rolle.
Nach einem solchen Eingriff ist es wichtig, dass der Patient eine gute, individuelle
Rehabilitation erhält. Für den behandelnden Physiotherapeuten ist es eine grosse
Herausforderung, den Patienten während der stationären wie auch während der
poststationären Phase zu betreuen. Die Physiotherapeuten müssen sich die Frage
gefallen lassen, ob sie der oben erwähnten Entwicklung der Operationen stand halten
können. In der Arbeit von Overberg er al. 26 wurden 30 Nachbehandlungsschemen von
28 Schweizer Kliniken analysiert. Sie kamen zum Schluss, dass es keine
Standardisierung der Schemen gibt. Zum Teil entsprechen diese auch nicht den
Evidenz-basierenden Empfehlungen. Was in diesem Vergleich auffällt ist, dass ausser
der passiven Patellamobilisation keine weiteren manualtherapeutischen Massnahmen
erwähnt wurden.
Bizzini3 beschreibt in seiner Arbeit, dass die jahrelang praktizierten „time-based“
(allgemein – unspezifischen) Rehabilitationenschemata, nach und nach durch „criterionbased“ (individuell angepasste) Schemata ersetzt werden sollten.
5
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
Zunehmend wird über physiotherapeutische Diagnosen gesprochen, die sich auf
Bewegungsfunktionen und Bewegungsdysfunktionen beziehen. In der „modernen“
Physiotherapie soll sich der Therapeut nicht nur nach den Vorgaben des Arztes richtet.
Er muss selbst aktiv mitarbeiten, für jeden einzelnen Patienten ein individuelles
Rehaschema entwickeln und für dieses Verantwortung übernehmen. Hierbei versteht
sich von alleine, dass der Physiotherapeut den Arzt über den jeweiligen
Rehabilitationsverlauf informieren muss. Das Clinical Reasoning 9,18,22-24 spielt hier eine
entscheidende Rolle. Denn es sollte jeweils vor, während, und nach jeder Behandlung
zur Überprüfung der Ziele, Hypothesen und Erfolge kommen.9,18,22-24.
Ein Manualtherapeut behandelt täglich Patienten, welche muskuloskelettale Probleme
haben. Der Manual Therapeut ist in erster Linie der Problemlöser 18. Hier ist es ein
Muss, dass der Therapeut das Clinical Reasoning genau anwendet, um die Quelle der
Problematik schnellst möglich zu finden und zu behandeln. Manualtherapeuten sind
heute mehr denn je aufgefordert, über ihre klinischen Entscheidungen Rechenschaft
abzulegen. Denn der Druck der Kostenträger, aber auch die Erwartungen der Ärzte und
der Patienten steigen stetig.
Häufig sieht man, dass Symptome in den peripheren Gelenken von der Wirbelsäule
ausgehen, oder zumindest unterhalten werden. Der Manualtherapeut findet häufig
„Vergleichbare Zeichen“
22-24
wie Steifigkeit, Schmerz oder Funktionsstörungen bei der
Untersuchung der Wirbelsäule. Durch die Behandlung dieser „Zeichen“ an der
Wirbelsäule kann häufig Einfluss auf das periphere Gelenk genommen werden, im
Sinne einer Funktionsverbesserung oder Schmerzbeeinflussung.
Die vorliegende Studie beschäftigt sich mit der Frage, ob die Lendenwirbelsäule (LWS)
in der Frührehabiliation von KTP mitbehandelt werden muss?
Die Studie basiert auf dem Neuro-anatomischen Zusammenhang der Lendenwirbelsäule
und des Knies. 4,29,35,36, 20. Der Plexus Lumbosacralis mit seinen diversen Ästen ist für
die Innervation des gesamten Knies verantwortlich. Muskeln, Gelenk und Kapsel –
Bandapparat werden von diesen Nerven innerviert. Somit können Bewegung, Funktion,
6
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
aber auch Schmerzen des Knies mit der LWS in Verbindung gebracht werden. Dementsprechend kann der Manualtherapeut mit der Behandlung der Wirbelsäule Einfluss
auf die obengenannten Symptome nehmen.
Für die vorliegende Studie wurden bewusst Patienten mit Knie – Totalendoprothesen
ausgewählt, da der Autor davon ausgeht, dass aufgrund der oft langen Geschichte der
Patienten deutliche „Zeichen“ in der Lendenwirbelsäule zu finden sind. 4,22,24
Bei der Literatursuche in den medizinischen Datenbanken Pubmed und Pedro finden
sich kaum Studien, welche sich mit dieser Fragestellung beschäftigt haben. In den
Arbeiten von Deyle 12 wurde untersucht, ob Patienten mit Kniearthrose bessere
Behandlungserfolge aufweisen konnten, wenn sie zusätzlich zu einem
Übungsprogramm, manualtherapeutisch behandelt wurden. Die Kontrollgruppe
absolvierte das selbe Übungsprogramm, und wurde zusätzlich mit Placebo- Ultraschall
behandelt. Beide Gruppen hatten den gleichen Behandlungsintervall. Die Resultate
zeigten, dass die „Therapiegruppe“ deutlich bessere Ergebnisse hatten als die
Kontrollgruppe. Leider wurde nicht genauer erklärt, bei welchen Patienten welche
manualtherapeutischen Massnahmen gewählt wurden. Es wurde lediglich erwähnt, dass
es sich um passiv physiologische und passiv accessorische Gelenkstechniken handelte.
Die Autoren legten sich nicht fest welches andere Gelenk sie zusätzlich behandelten.
Für die manualtherapeutische Behandlung wählten sie das meist auffälligste Gelenk,
bezüglich aktiver/ passiver Beweglichkeit oder anderen Symptomen.
In einer späteren Arbeit von Deyle 11 wurde Ähnliches untersucht. Dieses mal wurde
eine „home- exercise“ Gruppe mit einer „supervisions“- Gruppe verglichen. Hierbei
wurde die „supervisions“- Gruppe zusätzlich, manualtherapeutisch behandelt. Hier
wurden ebenfalls die verschiedenen manualtherapeutischen Interventionen nicht
genauer beschrieben. Diese Resultate konnten die Ergebnisse der früheren Arbeit 12
bestätigen. Auch hier hatte die Patientengruppe welche zusätzlich manualtherapeutisch
behandelt wurde, bessere Ergebnisse.
In der Arbeit von Bang1 wurde gleiches festgestellt. Die untersuchten Patienten waren
bei dieser Arbeit allerdings Schulterpatienten, welche an einem Impingement litten.
7
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
Das Ziel dieser Pilotstudie ist es, festzustellen, ob Knieprothesenpatienten bessere
Behandlungserfolge aufweisen können, wenn sie in der Frührehabilitation zusätzlich an
der Lendenwirbelsäule behandelt werden. Hauptaugenmerk wurde dabei auf Schmerz,
Beweglichkeit und Funktion gelegt.
Intervention:
Die teilnehmenden Patienten wurden randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt.
Alle Patienten wurden postoperativ mit herkömmlicher Physiotherapie behandelt, wobei
bei der Kontrollgruppe zusätzlich die LWS mit einbezogen wurde.
Das Nachbehandlungsschema der Frührehabilitation nach KTP wurde durch die
Orthopädische Klinik des Kantonsspital Bruderholz/Baselland definiert 16 . Dieses
Schema wurde an alle nachbehandelnden Institutionen abgegeben, welche nach der
Spitalentlassung für die Rehabilitation der Patienten verantwortlich waren. Mit einem
Informationsblatt über die laufende Studie wurden die nachbehandelnden
Physiotherapeuten angewiesen, während der Studiendauer die Patienten nicht
manualtherapeutisch an der Wirbelsäule zu behandeln. Dies sollte die Objektivierbarkeit
der Untersuchungen gewähren.
Die physiotherapeutische Nachbehandlung umfasst ein breites Spektrum.
Alle Patienten werden direkt nach der Operation mittels einer CPM (KinetecSchiene)
passiv mobilisiert. Der limitierende Faktor ist die Schmerzgrenze.
Grundsätzlich ist eine Vollbelastung erlaubt, wobei der Patient zu Beginn mittels
Gehstöcken teilentlasten soll. Ausschlaggebend für die Belastungssteigerung ist die
Schmerzgrenze. Bis zur sicheren aktiven Kniestabilisation trägt der Patient eine
abnehmbare Schiene (Bunnyline), welche das frisch operierte Knie in Extension sichert.
Da bei der Operation die Tuberositas Tibiae abgelöst wird, und danach mittels einer
Schraube refixiert wird, ist eine Belastung in Flexion für die ersten sechs Wochen nicht
erlaubt.
8
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
Weiter besteht die Physiotherapie aus passiven Mobilisationen zur Verbesserung der
Beweglichkeit des operierten Knies. Hierbei werden manualtherapeutische Behandlung
des Patello-femoral - und des Tibio-femoralgelenkes durchgeführt, begleitet von
diversen Weichteiltechniken.
Ein wichtiger Bestandteil des Rehaprogrammes ist die Anleitung zur Selbsttherapie.
Früh werden dem Patienten aktive Übungen zur Verbesserung der Flexion und
Extension instruiert. Bei diesem aktiven Programm steht die Kräftigung des M.
Quadrizeps im Vordergrund. Dieser wird direkt nach der Operation isometrisch aktiviert,
und später, bei ausreichender Stabilität des Knies im Stand in Extension geübt. Wenn
die aktive Stabilisation erreicht wurde, kann bereits mit dem Stabilisations/Propriozeptionstraining begonnen werden. Die erreichten Therapieerfolge werden
laufend in eine funktionelle Gangschule integriert.
Gegen Ende der Frührehabilitation darf bereits mit medizinischer Trainingstherapie
(MTT) begonnen werden: Fahrradergometer und Legpress ( Führungswiederstand,
ca.15 Kilo).
Während der ganzen Frührehabilitation können abschwellende, schmerzlindernde
physikalische Massnahmen wie, Elektrotherapie, Quarkwickel, etc. sowie
Lymphdrainage eingesetzt werden.
Bei den Patienten welche der LWS- Gruppe zugeordnet wurden, fand eine zusätzliche
Intervention am Rücken statt. Hierbei wurde bei allen Patienten ein Palpationsbefund
wie er von Maitland
22,24
beschrieben wurde, durchgeführt. Danach wurde der meist
auffälligste Palpationsbefund wie Steifigkeit oder Schmerz mittels manuellen Techniken
behandelt.
Der behandelnde Therapeut wendete unilaterale und zentrale P/A
Mobilisationstechniken an der Lendenwirbelsäule an 22,24. Hierfür wurde der Patient
standardisiert in Bauchlage gelagert. Mit einer Fussrolle unter den Sprunggelenken und
die Arme neben dem Körper positioniert. Der Therapeut steht seitlich an der Bank und
9
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
übt mittels seinen Händen unilateral und/oder zentrale Zusatzbewegungen auf der
Lendenwirbelsäule aus.
Die Behandlungsintensität richtet sich nach dem Palpationsbefund.
Sie wurde durch die Bewegungsgrenze- R2 22,24 der jeweiligen Segmente, oder durch
die Schmerzlimite-P2 22,24 durch den Patienten begrenzt.
Die Behandlungsdauer der LWS lag bei 10 Minuten (Stoppuhr), sie wurde im Verhältnis
zur gesamten Therapiesitzungsdauer von 25 – 30 Minuten gewählt.
Zwischen den zwei Kontrollen innerhalb von 14 Tagen wurden die Patienten insgesamt
viermal, d.h. zweimal pro Woche, manualtherapeutisch an der Wirbelsäule behandelt.
Alle LWS- Behandlungen wurden vom gleichen Physiotherapeuten (Maitland-Instruktor)
durchgeführt. Hierbei wollte man die interrater Reliabilität der Behandlung garantieren.
Messungen:
Dem Autor war es besonders wichtig, Messmethoden zu wählen die im Alltag eines
Physiotherapeuten häufig zum Einsatz kommen, und somit praxisbezogen sind. Sie
sollten einfach und schnell durchzuführen sein.
Die Kniebeweglichkeit wurde mit einem handelsüblichen Goniometer aus Plastik, mit der
Gesamtlänge von 36 cm und einer Breite von 4.5 cm gemessen. Die Skalierung der
Gradanzeige lag bei 2 Grad.
Flexions- und Extensionsmessung wurden standardisiert in Rückenlage durchgeführt
(Debrunner). Der Physiotherapeut palpierte und markierte zuerst den lateralen
Kniegelenksspalt, danach die Referenzpunkte am Trochanter major und am lateralen
Malleolus.
Der Patient wurde aufgefordert sein Knie zuerst maximal zu beugen, und danach
maximal zu strecken. Es wurden hierbei die aktiven endgradigen Bewegungslimiten
gemessen. Diese Messungen wurden vom Physiotherapeuten in ein entsprechendes
10
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
Untersuchungsprotokoll eingetragen. Die Datenerhebung fand Ende der vierten und
Ende der sechsten postoperativen Woche statt.
In früheren Arbeiten5,6,13,14,33,40 über die Reliabilität von Messungen mit dem Goniometer
wurde gezeigt, dass die Intratester Reliabilität des Goniometers hoch ist, die Intertester
Reliabilität jedoch schwach war. Dies ist der Grund weshalb in der vorliegenden Studie
die Messungen nur durch einen Physiotherapeuten durchgeführt wurden.
Die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule wurde mit dem Finger-Boden-Abstand (FBA)
und mit dem modifizierten, modifizierten Schober gemessen.
In der Arbeit von Horre 17 wurden diese zwei Messmethoden als sehr praxisbezogen
beurteilt. Die Reliabilität ist ebenfalls bei beiden Tests hoch
Beim Schober Test wurde die modifizierte, modifizierte Variante gewählt, da dieser am
deutlichsten das Bewegungsausmass der gesamten Lendenwirbelsäule misst 17,24
Hierbei wurden beide Spinae Iliaca posterior superior palpiert (SIPS)und markiert. Die
beiden SIPS wurden danach mit einer Linie verbunden. Vom Mittelpunkt dieser Linie
wurden 15 cm nach oben gemessen und wiederum markiert. Nun wurde der Patient
aufgefordert, sich mit gestreckten Knien nach vorne zubeugen. In dieser Position wurde
die Distanz der Markierungspunkte gemessen. Von diesem Ergebnis müssen danach
wiederum die 15 cm abgezogen werden, um den Schoberwert zu erhalten. Normwerte
liegen bei 4 – 6 cm 34 . Liegen die gemessenen Werte unter diesen Normwerten geht
man von einer eingeschränkten Beweglichkeit der LWS aus.
Eine Standardisierung der Ausgangsposition fand statt, indem die Spurbreite des
Patienten standardisiert wurde. Der Physiotherapeut stellte seinen Fuss zwischen die
Füsse des Patienten. Dieser wurde danach aufgefordert die Füsse maximal zu
schliessen.
Der Finger-Boden-Abstand(FBA )Test wurde identisch durchgeführt. Hierbei wurde die
Distanz vom Mittelfinger zum Boden mit einem Massband gemessen. Diese gemessene
Distanz ergibt den FBA. Die Ausgangsstellung wurde wie oben beschrieben
standardisiert.
11
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
Um den subjektiven Befund des operierten Knies durch den Patienten zu erfassen
wurde der Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) Fragebogen31
angewandt. Dieser wurde in mehreren Arbeiten auf seine Validität geprüft und als valide
beurteilt 27,30 ,31,32. Hier werden mehrere Bereiche wie Symptome, Schmerz, Alltag,
Sport/Freizeit und Lebensqualität erfragt. Der Patient kann mittels Ankreuzen aus fünf
verschiedenen Feldern pro Frage auswählen. Mittels einer Formel wird dann jeder
einzelne Bereich, aber auch der Gesamtwert berechnet.
Ein Physiotherapeut stand den Patienten während dem Beantworten der Fragen zur
Seite. Wenn ein Patient eine Aktivität oder Tätigkeit zu diesem Zeitpunkt noch nicht
gemacht hat, wurde der maximale Wert bei dieser Frage gewählt.
Alle Patienten füllten den Fragebogen zweimal aus, in dem sie jeweils den Zustand ihres
Knies im Verlauf der letzten Woche beurteilten. Die erste Datenerhebung fand Ende der
vierten postoperativen, die zweite Ende der sechsten postoperativen Woche statt.
Auf einer Körpertabelle sollte der Patient seine momentanen Schmerzen einzeichnen.
Gleichzeitig sollte er seine Schmerzen auf einer Schmerzskala (VAS) von 0 -10
eintragen, wo bei 0 keine Schmerzen und 10 maximale Schmerzen bedeuteten.
In dieser subjektiven Schmerzskala wurden die momentanen Schmerzen und die
durchschnittlichen Schmerzen während der letzten Woche erfasst.
Auch diese Datenerhebung wurde am Ende der vierten und Ende der sechsten
postoperativen Woche erfasst.
Alle Messungen wurden von gleichen Physiotherapeuten durchgeführt. Er hat eine
13-jährige Berufserfahrung mit chirurgisch/orthopädischen Patienten.
Patienten:
Alle Patienten wurden in der Orthopädischen Klinik des Bruderholzspitals/Baselland
rekrutiert. Sie wurden postoperativ von einer Ärztin in schriftlicher und mündlicher Form
12
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
über die Studie informiert. Auf dem Informationsblatt zeichneten die Patienten gegen,
wenn sie sich bereit erklärten an der Studie teilzunehmen.
Alle Patienten wurden unilateral mit einer Knie- Totalprothese versorgt. Während des
stationären Aufenthaltes wurden alle Patienten nach dem Rehaschema der Klinik
behandelt. (Verweis auf Schema). Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer im Spital
wurde erfasst. Nach dem stationären Aufenthalt wurden die Patienten in verschiedenen
Rehabilitationskliniken oder Physiotherapiepraxen weiterbehandelt. Diese wurden
mittels Informationsblatt über die vorliegende Studie informiert.
Die Einteilung in die zwei Behandlungsgruppen wurde unwillkürlich gemacht. Zur
Randomisierung wurde die Couvertmethode angewandt, dass heisst, dass die Patienten
per Los den Gruppen zugeteilt wurden.
Einziges Ausschlusskriterium waren neurologische Zeichen oder neurologische
Erkrankungen. Alle Patienten mussten deutsch in mündlicher und schriftlicher Sprache
verstehen können.
Resultate:
Es konnten insgesamt sechs Patienten rekrutiert werden. Bei vier Patienten konnten alle
Messungen erfasst werden, diese wurden vorgängig nach deren Einwilligung
randomisiert in Gruppe A und B eingeteilt. Es gab ein drop out von zwei Patienten nach
dem ersten Kontrolltermin. Der Grund war einmal ein gesundheitliches, und einmal ein
familiäres Problem.
In beiden Gruppen waren jeweils ein Mann und eine Frau. Das Durchschnittsalter lag
bei 75,25 Jahren (Range 63 – 84). In der LWS –Gruppe (Gruppe B) war das
Durchschnittsalter 77 Jahre (Range 73 – 81). In der anderen Gruppe ( Gruppe A) lag
13
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
das Durchschnittsalter bei 73,5 Jahren (Range 63-84). Die Patienten in der Gruppe B
wurden beide am linken Knie operiert, in der Gruppe A beide am rechten Knie.
Die erste Kontrolle fand durchschnittlich 27,75 Tage (Range 24 T.- 31T.) nach der
Operation statt. Die zweite Kontrolle durchschnittlich nach 42 Tage postoperativ
(Range 38 T. – 45 T.). Zwischen der ersten und der zweiten Kontrolle lagen im
Durchschnitt 14,25 Tage (Range 14 T. - 15 T.).
Siehe Tabelle 1.
TABELLE 1
CODE
A1
A2
B1
B2
GRUPPE
A
A
B
B
1.
KONTROLLE
ALTER
GESCHLECHT NACH OP
84 M
31 T
63 W
24 T
73 W
29 T
81 M
27 T
2.KONTROLLE
NACH OP
45 T
38 T
44 T
41 T
DIFFERENZ
1. - 2.
KONTROLLE
14 T
14 T
15 T
14 T
SEITE
R
R
L
L
Bei der Flexions- / Extensionsmessungen konnte keine signifikante Veränderung
zwischen den zwei Kontrollen festgestellt werden. Die Verbesserung der Mittelwerte der
Flexion lag bei der gesamten Stichprobe (N4) bei 4,5 Grad. Die Standardgruppe
(Gruppe A) hatte eine Verbesserung von 5,5 Grad, die LWS- Gruppe (Gruppe B)
3,5 Grad. Bei den Extensionsresultaten der Gesamten Stichprobe (N4) war die
Verbesserung über die zwei Wochen 0,75 Grad. Gruppe A zeigte eine Verbesserung
von 2,5 Grad, die Gruppe B wurde minimal schlechter (-1 Grad)
Die LWS Messung, Schober-Test, zeigte im Vergleich innerhalb der zwei Kontrollen
keine signifikante Veränderungen. Die Schober-Test- Differenz lag bei 0,1 cm (N4). Bei
der Gruppe A waren es 0,35cm, bei der Gruppe B -0,15cm.
Der FBA- Test war ebenfalls gering besser, N4 = 2,9 cm. Hier war der Gruppenanteil der
Gruppe B deutlich höher, bei einem Wert von 5,75 cm. Die Gruppe A verbesserte sich
lediglich um 0,05 cm.
14
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
Bei den VAS- Resultaten (0-10) wurden zwei verschiedene Werte erfasst: Der
Momentane Schmerz (PP), und der Durchschnittsschmerz (Schnitt) der vergangenen
Woche.
Die VAS PP-Resultate zeigten keine signifikant Verbesserung. Bei der gesamten
Stichprobe (N4) lag die Verbesserung bei 0,25 Punkten, bei der Gruppe A, 0,5 Punkten.
Bei der Gruppe B lagen die Werte bei 0 Punkten, und erreichten somit keine
Verbesserung.
Die VAS Schnitt-Werte zeigten eine grössere Verbesserung. So waren es bei der
gesamten Stichprobe (N4) 4 Punkte (Kontrolle 1: 6,25; Kontrolle 2: 2,25). Gruppe A und
B waren beinahe gleich(A: 4 Punkte,B: 3,5 Punkte).
Der Gesamt- KOOS- Wert der gesamten Stichprobe (N4) hat sich von der ersten zur
zweiten Kontrolle um 11,64% verbessert (Kontrolle 1: 50,7 Punkte ; Kontrolle 2 : 62,34
Punkte). siehe Fig 2
Die Verteilung auf die zwei Gruppen war wie folgt: Gruppe A, 7,3% ;Gruppe B, 15,97%.
Die Verbesserung der Gruppe B gegenüber der Gruppe A liegt bei 8,67%, und ist somit
deutlich höher.
KOOS SCORE
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
KONTROLLE 2
KONTROLLE 1
ADL
Pain
QOL
Sport
Symptoms
Fig.2
15
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
Diskussion:
Die Ergebnisse der vorliegenden Pilotstudie geben keine klaren Hinweise darauf, dass
die LWS in der Frührehabilitation von KTP mit einbezogen werden sollte. Da es sich um
eine Pilotstudie mit wenigen Patienten handelt, ist es schwierig eine Aussage über die
Gesamtpopulation zu machen.
Ein möglicher Grund für dieses Resultat ist wie bereits erwähnt die Stichprobengrösse.
Auch das Durchschnittsalter der Patienten war hoch (75,25 J), was zu Schwierigkeiten
bei der Durchführung der Studie führte. Die Rekrutierung von weiteren Patienten, mit
dem Ziel eine grössere Stichprobengrösse zu erlangen, scheiterte meist am
Mehraufwand, der für sie entstand. Der Transport in die Klinik stellte ein grosses
Problem dar, ebenso zeigte sich, dass die Patienten Schwierigkeiten hatten, den
Fragebogen alleine auszufüllen. Der Physiotherapeut der ihnen zur Seite stand, klärte
die diversen Missverständnisse. Auch der von Roos 31 beschriebene Zeitaufwand von
zehn Minuten für die Beantwortung der Fragen musste meist überschritten werden. Das
Einzeichen der Symptome auf der Körpertabelle durch die Patienten zeigte sich als nicht
nützlich. Die Körpertabellen hätten eventuelle Symptomgebietsveränderungen über die
zwei Wochen zeigen sollen.
Die Resultate der Flexion-/Extensionsmessungen waren zu gering um eine signifikante
Verbesserung festzustellen. Auch die Messfehler, die bei den Goniometermessungen
entstehen, müssen berücksichtigen werden. Alle Patienten hatten vier Wochen nach
der Operation eine durchschnittliche Flexion von 97° (Range 88°-104°) welche somit
dem Rehaschema der Klinik entsprachen. Auffällig war die Extension vier Wochen
postoperativ mit durchschnittlich -9° ( Range 0°- -14°). Auch zwei Wochen später, bei
der zweiten Kontrolle, waren die Extensionswerte nicht besser ( -8,25°; Range 0- -14°).
Eine Erklärung hierfür könnte sein, dass die nachbehandelnden Physiotherapeuten sich
bei der Beweglichkeitsverbesserung vor allem auf die Flexion fokusiert haben. In der
Praxis zeigt sich zudem auch häufig, dass dem Patienten die Flexion wichtiger ist als die
Extension und aus diesem Grund vielleicht zu Hause mehr beübt wird.
16
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
Ein weiterer Grund für die Extensionsdefizite könnte ein bestehendes, präoperatives
Extensiondefizit sein, welches sich über längere Zeit entwickelt hat. In der vorliegenden
Studie wurden keine präoperativen Messungen durchgeführt, was eine Aussage
schwierig macht.
Die VAS Durchschnittswerte, wurden um 4 Punkte deutlich besser. Hier stellt sich die
Frage, ob es nicht einem natürlichen Heilungsverlauf entspricht, dass sich die
Schmerzen innerhalb von zwei Wochen um fast 2/3 verbessert haben. Da beide
Gruppen praktisch die gleiche Verbesserung zeigten, muss man fast davon ausgehen.
Der „Operationsschmerz“ nimmt in dieser Zeitspanne (4.-6. postop. Woche) nach und
nach ab, die Belastung jedoch zu. Diese zunehmende Belastung scheint die
Schmerzproblematik nicht negativ zu beeinflussen. Auch aus der Sicht der
physiologischen Wundheilung ist dies zu erklären, da die Entzündungs- und
Proliferationsphase zu Ende sein sollte. 38 39
Diesen physiologischen Heilungsprozess 38,39 kann man durchaus auch bei der
Verbesserung der KOOS – Werte feststellen, welche den subjektiven Befund der
Patienten erfassen. Auffällig sind die deutlich besseren KOOS- Werte der Gruppe B,
welche um 8,67% höher waren als die Werte der Gruppe A. Hier gibt es eine Tendenz,
dass die Mitbehandlung der LWS einen besseren, subjektiven Behandlungserfolg des
operierten Knies zur Folge hat.
Bei den FBA-Werten gibt es die deutlichsten Unterschiede zwischen den beiden
Gruppen. Die LWS- Gruppe verbesserte sich innerhalb der zwei Kontrollen deutlich
mehr (5,7 cm) 17. Dies könnte einen Hinweis darauf geben, dass die Patienten welche
an der LWS behandelt wurden, eine Verbesserung der LWS-Beweglichkeit erlangen.
Der Schober-Test konnte diese Hypothese allerdings nicht bestätigen 17. Alle SchoberWerte lagen im Normbereich17,34. Aus den FBA Werten kann kein Zusammenhang zum
den Kniebefunden hergestellt werden – Flexion und Extension verbesserten sich nicht
parallel dazu. Bei der Interpretation der FBA-Werte muss man ebenfalls vorsichtig sein,
wenn man an die möglichen Messfehler denkt. 1-19,21-41
17
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
Schlussfolgerung
Aufgrund der vorliegenden Resultate können keine Schlüsse daraus gezogen werden,
ob die Lendenwirbelsäule bei der Frührehabilitation von Knie-Totalendoprothesen mit
einbezogen werden muss. Es gibt jedoch Anzeichen dafür, dass eine Behandlung der
LWS mittels Zusatzbewegungen einen Einfluss auf das Kniegelenk hat.
Die vorliegende Pilotstudie bildet eine gute Grundlage für weitere Forschung auf diesem
Gebiet. Der Autor hat das Ziel bei einer erweiterten Studie die oben erwähnte Tendenz
mit einer grösseren Anzahl Patienten statistisch zu untermauern.
Mit einer grösseren Patientengruppe könnte das Durchschnittsalter gesenkt werden,
was das Gesamtsetting der Studie vereinfachen würde. Eine individuellere Anpassung
an die Bedürfnisse der Patienten könnte die Durchführung dieser Studie leichter
machen.
18
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
Literaturliste:
1.
Bang MD, Deyle GD. Comparison of supervised exercise with and without manual
physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome. J Orthop Sports Phys
Ther 2000;30:126-37.
2.
Beaupre LA, Davies DM, Jones CA, et al. Exercise combined with continuous passive
motion or slider board therapy compared with exercise only: a randomized controlled trial
of patients following total knee arthroplasty. Phys Ther 2001;81:1029-37.
3.
Bizzini M, Boldt J, Munzinger U, et al. Rehabilitation guidelines after total knee
arthroplasty. Orthopade 2003;32:527-34.
4.
Bogduk N. Anatomie von Lendenwirbelsäule und Sakrumed: Springer Verlag, 2000.
5.
Brosseau L, Balmer S, Tousignant M, et al. Intra- and intertester reliability and criterion
validity of the parallelogram and universal goniometers for measuring maximum active
knee flexion and extension of patients with knee restrictions. Arch Phys Med Rehabil
2001;82:396-402.
6.
Brosseau L, Tousignant M, Budd J, et al. Intratester and intertester reliability and criterion
validity of the parallelogram and universal goniometers for active knee flexion in healthy
subjects. Physiother Res Int 1997;2:150-66.
7.
BSA. Medizinische Statistik der Krankenhäuser, Hauptbehandlung(CHOP). http://
www.bfs.admin.ch/content/bfs/portal/de/index/themen/gesundheit/gesundheitsversorgun
g/behandlungen/analysen_berichte/stand/01.html 2003.
8.
Burnard P. Writing for Health Professionals: A manual for writersed: Chapman and Hall
London, 1992.
9.
Butler DS. Mobilisation des Nervensystemsed: Springer Verlag, 1995.
10.
Denis M, Moffet H, Caron F, et al. Effectiveness of continuous passive motion and
conventional physical therapy after total knee arthroplasty: a randomized clinical trial.
Phys Ther 2006;86:174-85.
11.
Deyle GD, Allison SC, Matekel RL, et al. Physical therapy treatment effectiveness for
osteoarthritis of the knee: a randomized comparison of supervised clinical exercise and
manual therapy procedures versus a home exercise program. Phys Ther 2005;85:130117.
12.
Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, et al. Effectiveness of manual physical therapy
and exercise in osteoarthritis of the knee. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med
2000;132:173-81.
13.
Edwards JZ, Greene KA, Davis RS, et al. Measuring flexion in knee arthroplasty patients.
J Arthroplasty 2004;19:369-72.
19
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
14.
Ekstrand J, Wiktorsson M, Oberg B, et al. Lower extremity goniometric measurements: a
study to determine their reliability. Arch Phys Med Rehabil 1982;63:171-5.
15.
Garratt AM, Brealey S, Gillespie WJ. Patient-assessed health instruments for the knee: a
structured review. Rheumatology (Oxford) 2004;43:1414-23.
16.
Hauswirth JFN. Physiotherapie bei Knie-Totalendoprothesen,. Kantonsspital Bruderholz,
CH 4101 Bruderholz/BL
Abteilung Physiotherapie/Orthopädie, 2005.
17.
Horre T. Finger-Boden-Abstand und Schober-Test - genügen diese Tests
wissenschaftlicher Kriterien? Manuelle Therapie, Thieme Verlag 2004;8::55-65.
18.
Jones MA, Rivett, Darren A.,. Clinical Reasoning in der Manuellen Therapieed: Elsevier
Verlag München, 2006.
19.
Kahle. Atlas der Anatomie Band3, Nervensystem und Sinnesorganeed: George Thieme
Verlag Stuttgart/New York, 1991.
20.
Kahle W. Atlas der Anatomie, Band 3,Nervensystem und Sinnesorganeed: George
Thieme Verlag Stuttgart/New York, 1991.
21.
Lenssen AF, Crijns YH, Waltje EM, et al. Efficiency of immediate postoperative inpatient
physical therapy following total knee arthroplasty: an RCT. BMC Musculoskelet Disord
2006;7:71.
22.
Mailtand G HE, Banks K., English K. Manipulation der Wirbelsäuleed. Springer Verlag,
2006.
23.
Maitland GD. Manipulation der peripheren Gelenkeed: Springer Verlag, 1996.
24.
Maitland GD. Manipulation der Wirbelsäuleed: Springer Verlag, 1994.
25.
Moffet H, Collet JP, Shapiro SH, et al. Effectiveness of intensive rehabilitation on
functional ability and quality of life after first total knee arthroplasty: A single-blind
randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:546-56.
26.
Overberg J-A, Oesch,P., Perrot,G. Wie standartisiert sind Nachbehandlungsschemeta für
Knieendoprothesen in der Schweiz. Physioscience, Thieme Verlag 2006;1-2007:3:9-15.
27.
Paradowski PT, Bergman S, Sunden-Lundius A, et al. Knee complaints vary with age
and gender in the adult population. Population-based reference data for the Knee injury
and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). BMC Musculoskelet Disord 2006;7:38.
28.
Paradowski PT, Englund M, Lohmander LS, et al. The effect of patient characteristics on
variability in pain and function over two years in early knee osteoarthritis. Health Qual
Life Outcomes 2005;3:59.
29.
Platzer W. Atlas der Anatomie Band1, Bewegungsapparated: George Thieme Verlag
Stuttgart/New York, 1991.
20
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt
30.
Roos EM, Lohmander LS. The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS):
from joint injury to osteoarthritis. Health Qual Life Outcomes 2003;1:64.
31.
Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, et al. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score
(KOOS)--development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports Phys
Ther 1998;28:88-96.
32.
Roos EM, Toksvig-Larsen S. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) validation and comparison to the WOMAC in total knee replacement. Health Qual Life
Outcomes 2003;1:17.
33.
Rothstein JM, Miller PJ, Roettger RF. Goniometric reliability in a clinical setting. Elbow
and knee measurements. Phys Ther 1983;63:1611-5.
34.
Schober P. Lendenwirbelsäule und Kreuzschmerzen. Münchner Medizinische
Wochenzeitschrift 1937;9:336-8.
35.
Sobotta. Atlas der Anatomie des Menschen, Band 1ed: Urban & Schwarzenberg, 1988.
36.
Sobotta. Atlas der Anatomie des Menschen, Band 2ed: Urban & Schwarzenberger, 1988.
37.
Thomas SA. How to write Health Sciences Papers, Dissertations and Thesesed:
Churchill Livingstone, 2000.
38.
Van der Berg F. Angewandte Physiologie, Band 1ed: Thieme Verlag, 1999.
39.
Van der Berg F. Angewandte Physiologie, Band 3ed: Thieme Verlag, 2001.
40.
Watkins MA, Riddle DL, Lamb RL, et al. Reliability of goniometric measurements and
visual estimates of knee range of motion obtained in a clinical setting. Phys Ther
1991;71:90-6; discussion 6-7.
41.
Youm T, Maurer SG, Stuchin SA. Postoperative management after total hip and knee
arthroplasty. J Arthroplasty 2005;20:322-4.
21
Abschlussarbeit OMT-Ausbildung 05/07 Philip Ritt

Download Report