Anmeldung 2016

FERIENWERK AMELAND DER KATH. PFARRGEMEINDE LIEBFRAUEN HOCHHEIDE
Ottostr. 85, 47198 Duisburg
Mitglied im BDKJ Hochheide
Anmeldung 2016
und wichtige Informationen für die Lagerleitung
für die Ferienfreizeit auf Ameland vom 09.07. - 23.07.2016
Hiermit melde ich mein/ unser Kind für das Ferienlager 2016 im Ferienhilfswerk der katholischen Pfarrgemeinde
Liebfrauen Hochheide und des BDKJ Hochheide an.
Name, Vorname des Kindes
Name, Vorname des Erziehungsberechtigten
Straße, Hausnummer
Straße, Hausnummer (falls abweichend)
PLZ, Wohnort
PLZ, Wohnort (falls abweichend)
Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)
E-Mail Adresse (bitte sehr deutlich schreiben)
Religion
Elternbeitrag: 430,00 € per Überweisung auf unten angegebenes Konto (Seite 4).
Eine Anzahlung von 80,00 € ist innerhalb von 14 Tagen nach Abgabe diesen Schreibens zu überweisen.
Der Restbetrag von 350,00€ ist bis zum 01.05.2016 zu überwiesen.
Ratenzahlung:
ja
nein
In Abhängigkeit der Zuschüsse ist eine Minderung des Elternbeitrags möglich.
Fall vorhanden dazu bitte wichtige Merkmale ankreuzen:
Empfänger von Hilfe zum Lebensunterhalt oder Arbeitslosengeld 2
Elternteil arbeitslos oder von Kurzarbeit betroffen
Junge Menschen mit Behinderung
Elternteil alleinstehend
Familie mit 3 oder mehr zu unterhaltenden Kindern
Das Vorliegen erzieherischer Hilfe im Sinne §§ 27 ff KJHG
Besondere Gründe:
Seite 1 von 4
FERIENWERK AMELAND DER KATH. PFARRGEMEINDE LIEBFRAUEN HOCHHEIDE
Ottostr. 85, 47198 Duisburg
Mitglied im BDKJ Hochheide
Allgemeine Informationen
(1) Mein/ unser Kind ist Schwimmer:
 ja
 nein
(2) Mein/ unser Kind erhält die Erlaubnis unter Aufsicht in der Nordsee zu baden:
 ja
 nein
(3) Mein/ unser Kind hat ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung):
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
(4) Mein/ unser Kind darf bei leichten Beschwerden (z.B. Hals- oder Kopfweh, Fieber)
von der Betreuung kindgerechte Medikamente verabreicht bekommen:
(5) Mein/ unser Kind ist Vegetarier/in:
Gesundheitliche Informationen
(1) Bei meinem/ unserem Kind liegen folgende Krankheiten und gesundheitliche Probleme vor
(z. B. Asthma, Diabetes, Allergie, Anfallsleiden, Herzfehler, Bettnässen, Zahnspange, etc.):
(2) Mein/ unser Kind nimmt Medikamente ein (Name und Dosierung):
(3) Mein/ unser Kind ist gegen Tetanus geimpft:
Wenn ja, wann? _____________
 ja
 nein
Wenn ja, welches Serum? _______________________
(4) Ich/ wir versichern, dass mein/ unser Kind an keiner ansteckenden Krankheit leidet.
Folgende Kinderkrankheiten hat unser Kind gehabt:
(5) Ereignisse, Unfälle und andere Umstände mein/ unser Kind betreffend, sind für einen behandelnden Arzt
von Bedeutung:
(6) Mein/ unser Kind ist gegen folgende Medikamente allergisch:
(7) Mein/ unser Kind ist gegen folgende Nahrungsmittel allergisch:
Seite 2 von 4
FERIENWERK AMELAND DER KATH. PFARRGEMEINDE LIEBFRAUEN HOCHHEIDE
Ottostr. 85, 47198 Duisburg
Mitglied im BDKJ Hochheide
Unsere Regeln/Hausordnung
(1) Der Konsum von Alkohol, Nikotin und Drogen ist den Kindern nicht erlaubt.
(2) Die Mitnahme jeglicher Art von Waffen, einschließlich Taschenmessern, Feuerzeugen, Streichhölzern ist
nicht erlaubt.
(3) Mein/ unser Kind kennt die Gefahren im Straßenverkehr und weiß sich entsprechend zu verhalten.
(4) Mein/ unser Kind darf sich in Gruppen mit mindestens 3 Kindern alleine im Lager und Umgebung aufhalten.
(5) Mein/ unser Kind darf in Bild auf der Homepage des Ferienwerkes www.ameland-hochheide.de und im
Anschluss in einer Cloud veröffentlicht werden.
(6) Handys/ Smartphones bleiben zu Hause. (Die Lagerleitung behält sich vor, Handys/ Smartphones zu Beginn
der Freizeit einzusammeln.)
(7) Besuche im Ferienlager sind nicht erlaubt, da sie den Ablauf der Freizeit stören und bei den Kindern
Heimweh verursachen.
(8) Der Träger der Ferienfreizeit kann nicht für Schäden oder Unfälle, die außerhalb der Ordnung geschehen,
haftbar gemacht werden.
Sonstiges (Diese Informationen nutzen wir für eine optimale Gruppenaufteilung)
Ist Ihr Kind zum ersten Mal alleine von zu Hause weg?
 ja
 nein
Ist Ihr Kind zum ersten Mal in einer Freizeit?
 ja
 nein
Welche Freunde/ innen (max. 3 Namen) Ihres Kindes fahren mit auf die Freizeit?
1.
2.
3.
T-Shirtgröße meines/ unseres Kindes:
 104
 116
 128
 140
 152
 164
 XS
S
M
L
 XL
 XXL
Seite 3 von 4
FERIENWERK AMELAND DER KATH. PFARRGEMEINDE LIEBFRAUEN HOCHHEIDE
Ottostr. 85, 47198 Duisburg
Mitglied im BDKJ Hochheide
Während der Ferienfreizeit kann die Lagerleitung/ Stellvertretung mich/ uns im Notfall unter folgender
Telefonnummer erreichen:
Tel.:
Was möchte/n ich/ wir der Lagerleitung noch als wichtige Information über mein/ unser Kind mitteilen:
Die oben genannten Punkte habe ich/ haben wir besten Gewissens beantwortet.
Mit den oben genannten Punkten bin ich/ sind wir einverstanden.
Die Teilnahmebedingungen sind mir/ uns bekannt und ich/ wir erkenne(n) Diese an.
Ort, Datum, Unterschrift des Erziehungsberechtigten
Lagerleitung:
Marius Malkowski
Andreas-Brämstraße 33F
47506 Neukirchen-Vluyn
Tel.: 0151-43132362
E-Mail: [email protected]
www.ameland-hochheide.de
Logistik:
Jürgen Dötsch
Duisburger Str. 513
47198 Duisburg-Homberg
Tel.: 02066-469166
E-Mail: [email protected]
.
Bankverbindung:
BDKJ-Ferienwerk Ameland
KTN: 7300 5530 14
BLZ: 3546 1106
IBAN: DE18 3546 1106 7300 5530 14
BIC: GENODED1NR
Volksbank Niederrhein eG
Seite 4 von 4

Download Report