nordias Gewerbeversicherung

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Angebotsanfrage zur Geschäfts-Inhaltversicherung
1. Interessent/in:
Name/Firmierung
Telefon
Straße
PLZ
Hausnummer
Ort
Fax
E-Mail Adresse
2. Laufzeit:
Versicherungsbeginn:
,0:00 Uhr
Versicherungsablauf:
,0:00 Uhr
Bitte beantworten Sie folgende Fragen vollständig und richtig und achten Sie auf eine zutreffende Erfassung Ihrer Angaben. Zu den
Rechtsfolgen bei unrichtiger bzw. unvollständiger Beantwortung der Fragen verweisen wir auf die letzte Seite dieses Formulars.
3. Versicherungsorte / Betriebsstellen:
Anschrift wie oben
Abweichende Risikoanschrift 1:
PLZ
Ort
Straße,Hausnummer
PLZ
Ort
Straße,Hausnummer
Abweichende Risikoanschrift 2:
4. Betriebsgründungsjahr:
5. Betriebsbeschreibung:
Sind Waren/Vorräte vorhanden, die nicht der vorgenannten Betriebsbeschreibung zuzuordnen sind?
Wenn ja, welche:
Versicherungswert dieser Waren:
nein
ja
EUR
6. Versicherungssummenermittlung Inhalt (Neuwert)
EUR
Waren/Vorräte:
EUR
vom Mieter eingebrachte Gebäudebestandteile:
EUR
Gesamtversicherungssumme (VS):
EUR
V/1109/01
Technische und kaufmännische Betriebseinrichtung:
nordias Gewerbeversicherung
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Angebotsanfrage zur Geschäfts-Inhaltversicherung
7.Versicherungssummenermittlung Ertragsausfall
Jahresnettoumsatzerlös des zu versichernden Betriebes:
EUR
- Waren-/Materialaufwand:
EUR
= Ertragsausfallsumme für ein Versicherungsjahr:
EUR
8.Gewünschter Versicherungsumfang
VS-Inhalt
VS-Ertragsausfall
Volldeckung (Neuwert)
= alle unter "Individuelle Deckung" aufgeführten Gefahren
Klassische Deckung (Neuwert)
= Feuer, ED, LW, Sturm
Individuelle Deckung (Neuwert)
Feuer
Einbruchdiebstahl
Leitungswasser
Sturm
Glasbruch (ohne Ertragsausfallvers.)
Weitere Elementargefahren
Innere Unruhen, Böswillige Beschädigungen,Streik, Aussperrung
Fzg-Anprall, Rauch, Überschalldruckwellen
Ergänzende Gefahren für Schäden an techn. Betriebseinrichtung
Transport (ohne Ertragsausfallvers.)
Bei von der Inhaltsversicherung abweichender Versicherungssumme für Ertragsausfall, bitte Begründung:
9. Erhöhungspositionen der Entschädigungsgrenzen:
Position:
von:
EUR
um:
EUR
auf:
EUR
Position:
von:
EUR
um:
EUR
auf:
EUR
Position:
von:
EUR
um:
EUR
auf:
EUR
10.Risikofragen
Eigentumsverhältnisse:
Eigentümer
Mieter/Pächter
Betriebsstätte ganz oder teilweise leerstehend?
nein
Eine oder mehrere Seiten offen?
nein
Insolvenz-/Zwangsverwalter
ja
ja
Bauart des Gebäudes:
= Außenwände überwiegend aus Holz
Andere Bauart
= Dach aus Ried, Schilf, Holz, Stroh
Andere Bedachung
Welche sonstigen Betriebe sind im Betriebsgebäude und/oder innerhalb 10 m Entfernung?
SEITE ZWEI
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11. Vorversicherungen:
Nebenversicherungen:
nein
nein
Vorschäden in den letzten 5 Jahren:
Vorschäden Elementar in den letzten 10 Jahren:
ja
ja
Geschäfts-Inhaltversicherung
Versicherer:
Anzahl:
VSNr.:
Jahr:
Bisherige Prämie:
Schadenursache/
Bisherige VS:
Schadenhergang:
Gekündigt zum:
von
Schadenhöhe:
12. Besonderheiten/Hinweise/Sonstiges:
Wir werden Ihnen auf der Grundlage Ihrer Angaben ein Angebot unterbreiten.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die auf der letzten Seite genannten wichtigen Hinweise und Erläuterungen gelesen zu haben. Sie
sind Gegenstand meines Anfrageinhalts. Für den Fall, dass der Vertrag zustande kommt, sind diese Hinweise und Erläuterungen
wichtiger Vertragsbestandteil. Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz bereits vor Ablauf der gesetzlichen
Widerrufsfrist beginnen kann.
Bei fehlender Unterschrift des Interessenten bestätigen Sie bitte, dass Ihnen als Vermittler ein vom Interessenten
unterschriebener Maklerauftrag oder Antrag vorliegt:
liegt vor
liegt nicht vor
Datum
Unterschrift Interessent/in
Vermittler-Nr.
Unterschrift Vermittler/in
Eine ausführliche Beantwortung der Partner-Zusatzfragen kann zu einer günstigeren
Prämie führen !
Partner-Zusatzfragen (Kannfragen)
1. Gibt es ein Verbot von Feuer, offenem Licht und Rauchen?
Falls ja: Wird die Einhaltung dieses Verbots von einem Verantwortlichen geprüft?
2. Werden brennbare Materialien am Betriebsgebäude im Freien gelagert (z. B. Paletten, Kartonagen)?
3. Ist eine Sprinkleranlage vorhanden?
4. Ist eine Rauch-/Brandmeldeanlage vorhanden?
5. Ist eine Brandwand vorhanden?
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Wenn Ja, welche Bereiche sind voneinander getrennt?
6. Wie viele durch selbsttätig schließende Türen abgetrennte Rauchabschnitte sind vorhanden?
Höchster Anteil der Versicherungssumme in einem Rauchabschnitt (in %):
7. Wohnt ein Betriebsangehöriger im Gebäude?
8. Ist ein Wachhund vorhanden?
9. Ist das Grundstück umfriedet?
10. Gibt es ein (unregelmäßiges) Wachpersonal?
11. Ist eine EMA vorhanden?
VdS anerkannt? VdS-Klasse
Vermittler-Nr.
nein
nein
nein
nein
nein
A
ja
ja
ja
ja
ja
B
C (Attest bzw. Beschreibung beifügen)
Unterschrift Vermittler/in
SEITE DREI
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Wichtige Hinweise und Erläuterungen
Bedeutung des Anfrageinhalts
Der Versicherer bzw. die Bevollmächtigte unterbreitet Ihnen ein Angebot im Vertrauen darauf, dass Sie die Angaben in Ihrer Anfrage richtig und vollständig
beantworten. Ich bin mir bewusst, dass ich bis zur Abgabe meiner Annahmeerklärung die mir bekannten Gefahrenumstände, die für den Entschluss des Versicherers
bzw. der Bevollmächtigten, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt abzuschließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer bzw. die Bevollmächtigte in
Textform gefragt hat, anzeigen muss.
Sollten Sie diese Angaben nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig gemacht haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat
kündigen, es sei denn, Sie haben die Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit können wir sogar vom Vertrag
zurücktreten. Sie haben dann von Anfang an keinen Versicherungsschutz, es sei denn, durch die Verletzung der Anzeigepflicht ist uns kein Nachteil entstanden. Unser
Rücktritts- und Kündigungsrecht ist - außer bei Vorsatz - ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu
anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingungen werden auf unser Verlangen rückwirkend Vertragsbestandteil, es sei denn, Sie haben die
Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten.
Zustandekommen des Vertrages
Der Versicherungsvertrag kommt zustande, wenn uns Ihre Annahmeerklärung zu dem von uns angebotenen Versicherungsschutz zugegangen ist.
Widerrufsrecht
Sie können Ihre Annahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt an dem Tag,
an dem uns Ihre Annahmeerklärung zugegangen ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an
nordias GmbH Versicherungsmakler, Theodor-Heuss-Ring 49, 24113 Kiel.
Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet Ihr Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den Teil Ihres Beitrags, der auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfällt.
Den Teil Ihres Beitrags, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, können wir einbehalten, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor
Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Haben Sie eine solche Zustimmung nicht erteilt oder beginnt der Versicherungsschutz erst nach Ablauf der Widerrufsfrist, erstatten
wir Ihnen den gesamten Beitrag.
Besondere Hinweise
Ihr Widerrufsrecht ist ausgeschlossen, wenn der Vertrag von beiden Seiten auf Ihren ausdrücklichen Wunsch vollständig erfüllt wurde, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht
ausgeübt haben. Widerrufen Sie einen Ersatzvertrag, so läuft Ihr ursprünglicher Versicherungsvertrag weiter. Das Widerrufsrecht besteht z. B. nicht bei Verträgen mit
einer Laufzeit von weniger als einem Monat.
Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG)
Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus dem Anfrageinhalt oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle,
Risiko- /Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamt-Verband
der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom
Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten/angefragten Versicherungsverträgen und bei künftigen
Anträgen/Anfragen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Abgabe meiner Annahmeerklärung vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis
nehmen konnte, das mir vor Vertragsabschluss (mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen), auf Wunsch auch sofort, überlassen wird.
SEITE VIER

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