Bekämpfung Versicherungsmissbrauch in der CSS Versicherung

Bekämpfung Versicherungsmissbrauch
in der CSS Versicherung
Luzern, 21.01.2016
Dieter Siegrist, Leiter Bekämpfung Versicherungsmissbrauch
CSS Versicherung - INTRAS - ARCOSANA
Krankenkassen-Missbrauch, ein Thema
in der Schweiz und im Ausland
21.01.2016 / Dieter Siegrist, Leiter BVM
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Umfrage der Aargauer Zeitung
21.01.2016 / Dieter Siegrist, Leiter BVM
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Bericht der Aargauer Zeitung
21.01.2016 / Dieter Siegrist, Leiter BVM
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Fälschung von Arztrezepten
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Fälschung von Arztrezepten
• Interne Auswertungen der CSS ergaben sehr hohen Bezug eines
überdurchschnittlich teuren Opiates während längerer Zeit!
• Das Medikament wurde vom Spital zur Schmerztherapie
verordnet.
• »Das Medikament enthält den Wirkstoff Fentanyl, ein starkes
Schmerzmittel, das als Opioid bezeichnet wird und von welchem man
schnell abhängig wird.»
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Folge der ungenügend kontrollierten
Verordnung von Opiaten in Schmerztherapie
• Der Patient wurde von diesem Medikament abhängig.
• Der verordnende Arzt habe nichts bemerkt!?
• Wegen des steigenden Bedarfs (Drogenabhängigkeit) begann
der Patient viele Verordnungen zu fälschen (Unterschriften).
• Mit forensischer Unterschriftsprüfung konnten die Fälschungen
bewiesen werden.
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Fälschung von Unterschriften
Erkenntnisse und Folgen
•
Die versicherte Person ist selbst Arzt.
•
Das Medikament wurde vom Spital für ca.
CHF 80’000 tatsächlich verordnet und zusätzlich für ca.
CHF 80’000 mit Fälschungen bezogen
(total rund CHF 160’000).
•
Strafverfahren eingeleitet, Person wurde fristlos entlassen
•
Urteil: Wegen Betrug, Urkundenfälschung und
Widerhandlung Betäubungsmittelgesetz zu Geldstrafe (180
Tagessätze) bzw. CHF 45’000 verurteilt
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Datenschutz versus Überprüfbarkeit
•
Bei verordneten Medikamenten sieht die Krankenversicherung
keine Diagnosen!
•
Trotz Verordnung dieses Medikaments hätte es nicht über die
OKP (Ordentliche Krankenkassenprämie) entschädigt werden
dürfen (bei «Opiat-Medikament» fehlende Diagnose
Onkologie/Krebs = fehlende Zulassung für die
Schmerztherapie).
•
Versicherte Person will zurückzahlen – Verfügung erlassen
•
Mitverantwortung des verordnenden Spitales wird geprüft
•
Prozessabläufe in der CSS werden überprüft und angepasst
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Abklärungen in Russland
• Innerhalb von 5 Monaten gingen zwei Spitalrechnungen bei der
CSS ein.
• Nebst den Rechnungen gingen auch detaillierte Arztberichte
über längere Spitalaufenthalte ein.
• Die kyrillisch Schrift ist für uns schwierig zu lesen.
• Trotzdem ergaben sich Zweifel aus den Rechnungen.
• Die Übersetzung ergab weitere Differenzen.
• Abklärungen in einem staatlichen Spital in Russland brachten
das Folgende zu Tage:
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Abklärungen in Russland
• Echte Rechnungen waren um ein Vielfaches tiefer!
• Es waren nur ambulante Behandlungen.
• Kein Spitalaufenthalt, wie im
ausführlichen Bericht festgehalten!
• Falsche Rechnungen RUB 1’963’940
• Echte Rechnungen: RUB
11’345
(RUB 8’800 + 2’545)
• Anstatt ca. CHF 44’000
nur
ca. CHF
290
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Rückzahlung Spitalrechnungen aus Russland
•
Der Kunde akzeptiert die Leistungsablehnung der zweiten
Rechnung.
•
Er bezahlt die erste Rechnung zurück.
•
Kunde hat bereits CHF 10’000 überwiesen.
•
Aufgrund der schwierigen finanziellen Situation wird der Rest
in Raten zurück bezahlt.
•
Vereinbarung unterzeichnet (nachdem er sich mit seinem
Anwalt besprochen hatte).
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Kranken-Taggeldleistungen Oldtimergarage
•
Einmannbetrieb: Der Inhaber war bereits
bis 2013 ca. zwei Jahre lang arbeitsunfähig.
•
Seit Februar 2015 bereits wieder
80 – 100 % arbeitsunfähig (AUF).
•
Monatliche Leistungen von CHF 4’000 bei 100 % AUF, bis
zum Ende der Taggeldleistungen noch ca. CHF 75’000
•
IV-Anmeldung war bereits erfolgt
•
Hinweise, dass der Betrieb trotz AUF weitergeführt wird
•
Prüfung der medizinischen Unterlagen
weitere Zweifel
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Kranken-Taggeldleistungen Oldtimergarage
•
Option Observation gemäss BGE-Entscheid objektiv geboten
•
Erneute Prüfung:
Können wir die Abklärungen auch ohne diesen Eingriff in die
Persönlichkeitsrechte durchführen?
•
Entscheid: Kontrolle vor Ort und Gespräch mit Kunde
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Kranken-Taggeldleistungen Oldtimergarage
•
Situation in der Garage: Oldtimerrestaurationen waren
offensichtlich in Bearbeitung
•
Versicherter würde nur administrative Arbeiten machen
•
Kollege mache die mechanischen Arbeiten unter Anleitung an
2 - 3 Tagen jeweils während ca. 6 – 7 Stunden.
•
Lohnbelege konnten keine vorgewiesen werden.
•
Der Kollege bezieht zu 100% eine Arbeitslosenentschädigung.
•
Der Kollege gab schliesslich zu, dass er dem
Versicherungsnehmer nur ab und zu helfe,
wenn dieser eine dritte oder vierte Hand benötige.
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Kranken-Taggeldleistungen Oldtimergarage
•
Damit konfrontiert ging der Versicherte zu seinem Arzt und
vereinbarte mit diesem, dass er wieder zu 100 % mit der Arbeit
beginnen werde.
•
Einsichtiger Kunde: Die Leistungen wurden im Einverständnis
mit dem Kunden rückwirkend eingestellt.
•
Der Vertrag wurde aufgrund betrügerischer Anspruchsbegründung gekündigt.
(Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Art. VVG 40)
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Wie viel Missbrauch gibt es?
•
Schweizerischer Versicherungsverband schätzt ca. 10 %
•
Sozialversicherungen haben schon 1 % - 5.3 % genannt
•
Studie der Munich Re über Deutsche Krankenkassen schätzt
ca. 10 % der Versicherungsleistungen
(Es handelt sich aber immer nur um Schätzungen!)
•
Insgesamt gehen wir davon aus, dass die grosse Mehrheit der
Versicherten und Leistungserbringer ehrlich und korrekt sind.
•
Genau dieser grossen Mehrheit der ehrlichen Menschen in der
Schweiz sind wir es schuldig gegen Versicherungsmissbrauch
vorzugehen.
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Datenschutz versus Aufdeckung von
Missbrauch oder sogar Betrug
• Ein Alternativ-Therapeut und seine Partnerin rechnen regelmässig
dieselben Leistungen bei verschiedenen Versicherungen doppelt
oder sogar dreifach ab (VVG):
•
Wie kann das ohne Austausch der Daten abgeklärt werden?
• Einige Kunden einer Krankenversicherung reklamieren, weil der
neue Hausarzt für dieselben Leistungen (OKP) viel teurere
Rechnungen ausstellt! Mit dem gleichen Kundenstamm pro Jahr
ca. drei Mal mehr als sein Vorgänger (Umsatz 0.5 bzw. 1.5 Mio.)
•
Macht er das nicht auch noch bei anderen Krankenversicherungen?
• Wer bezahlt die Zeche, wenn man diese Leistungserbringer einzig
bei einer Krankenversicherung stoppt, sie aber bei den anderen
weitermachen können (Risikoausgleich, zahlbare Prämien)?
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CSS - Statistik
Einsparungen CSS
4000000
3'670'000
3500000
3000000
3'000'000
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
0
2014
2015
CHF pro Jahr
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Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit
Dieter Siegrist, Leiter BVM

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