10 Expertentipps - Hamilton Medical

10 Expertentipps
Messung des
ösophagealen Drucks
bei ARDS-Patienten
Intelligent Ventilation since 1983
Überblick über den Inhalt
Die Beatmungsexperten
Ösophagealer Druck bei ARDS-Patienten
10 Expertentipps
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Tipp 1Ösophaguskatheter bei stark hypoxämischen ARDS-Patienten einführen
Tipp 2Den Ballon korrekt positionieren
Tipp 3
Okklusionstest durchführen
Tipp 4Rekrutierbarkeit der Lunge mithilfe der transpulmonalen Druck/Volumen-Kurve
(P/V-Kurve) bei geringem Flow beurteilen
Tipp 5Recruitmentmanöver durchführen, um den oberen Grenzwert für den transpulmonalen
Druck zu erreichen
Tipp 6PEEP einstellen, um einen positiven endexspiratorischen transpulmonalen Druck zu erzielen
Tipp 7Negativen endexspiratorischen transpulmonalen Druck vermeiden
Tipp 8Wann eine Messung des ösophagealen Drucks NICHT und wann sie nur vorsichtig eingesetzt
werden sollte
Tipp 9Transpulmonale Tidal-Druckschwankungen unter 15 mbar halten
Tipp 10Dasselbe Gerät für das Monitoring des Atemwegsdrucks und des ösophagealen Drucks verwenden
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P/V Tool für die lungenschonende Beatmung
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Referenzliteratur23
Impressum24
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Die Beatmungsexperten
Dr. Jean-Michel Arnal
Oberarzt der Intensivmedizin
Dr. Aude Garnero
Oberärztin der Intensivmedizin
Abteilung
Réanimation polyvalente
Hôpital Sainte Musse, Toulon, Frankreich
Abteilung
Réanimation polyvalente
Hôpital Sainte Musse, Toulon, Frankreich
10 Expertentipps: Messung des ösophagealen Drucks bei ARDS-Patienten
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Ösophagealer Druck bei ARDS-Patienten
Das akute Lungenversagen (ARDS) ist durch einen Abfall der Atemsystem-Compliance aufgrund einer kollabierten Lunge und/oder eine
Verringerung der Brustwand-Compliance gekennzeichnet. Bei der
maschinellen Beatmung zeigt der Bildschirm des Beatmungsgeräts den
Atemwegsdruck, wobei nicht zwischen Lungen- und Brustwandkomponenten unterschieden wird.
Die Messung des ösophagealen Drucks, der stellvertretend für den
Pleuradruck verwendet wird, ermöglicht die Berechnung des für die
Dehnung der Lunge und Brustwand erforderlichen Drucks. Die auf
die Lunge ausgeübte Dehnungskraft, auch „transpulmonaler Druck“
genannt, ist der bei einer 5 Sekunden andauernden, endinspiratorischen
oder endexspiratorischen Okklusion gemessene Druckunterschied
zwischen den Alveolen und dem Ösophagus.
Bei einem gegebenen Alveolardruck sinkt der transpulmonale Druck bei
Anstieg des ösophagealen Drucks. Das heißt, wenn die Brustwand steifer wird, sinkt der die Lunge dehnende Anteil des Atemwegsdrucks.
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Tipp 1 10 Expertentipps
Die folgenden Seiten enthalten bewährte Empfehlungen
aus der Praxis, wie Sie bei Verwendung des ösophagealen
Drucks bei ARDS-Patienten vorgehen und was Sie
vermeiden sollten.
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Tipp 1
Ösophaguskatheter bei stark hypoxämischen
ARDS-Patienten einführen
Atemwegsdruck
Thoraxwand
Transpulmonaler Druck
(Alveolardruck – Pleuradruck)
Pleurahöhle
Pleuradruck
Lunge
Alveolardruck
Zwerchfell
Die Brustwandmechanik kann stark anormal sein. Die Unterteilung des Atemsystems am Patientenbett
in Lunge und Brustwand ist hilfreich, um die Einstellungen für das Beatmungsgerät zu optimieren. Dies
kann zur Verbesserung der Oxygenierung beitragen.
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Tipp 2
Den Ballon korrekt positionieren
a)
b)
a
b
In den links abgebildeten Anzeigen ist zu sehen, wie ösophageale Druckkurven in der Regel
aussehen, wenn der Katheter
folgendermaßen platziert wurde:
a) nicht tief genug
b) optimal
c) zu tief
c)
c
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Tipp 3 Okklusionstest durchführen
Positionieren Sie den Ballon entsprechend
der kardialen Oszillation im unteren Drittel
des Ösophagus. Überprüfen Sie die exakte
Position mit dem Okklusionstest: Drücken
Sie während einer endexspiratorischen
Okklusion leicht auf den Brustkorb.
Die korrekte Position ist bestätigt, wenn
die positiven Druckschwankungen bei
ösophagealem Druck und Atemwegsdruck
übereinstimmen.
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Tipp 4Rekrutierbarkeit der Lunge mithilfe der
transpulmonalen Druck/Volumen-Kurve
(P/V-Kurve) bei geringem Flow beurteilen
b)
c)
a)
Hier ist eine transpulmonale Druck/Volumen-Kurve
(P/V-Kurve) bei geringem Flow dargestellt. Die folgenden Faktoren sind für ein erfolgreiches Recruitment von
wesentlicher Bedeutung:
a) Unterer Inflektionspunkt (LIP)
Während der Inflation stellt der LIP den Druck dar,
bei dem das Öffnen der Lungenregionen beginnt.
b) Hohe lineare Compliance
Die lineare Compliance wird in einem Druckbereich
gemessen, bei dem das maximale Recruitment
während der Inflation stattfindet.
c) Große Hysterese
Die Hysterese ist die Fläche zwischen dem Inspira
tions- und Exspirationsschenkel der P/V-Kurve.
Bei ARDS liegt eine große Hysterese vor, da die
Druckbereiche für das Recruitment während der
Inspiration höher sind als die Druckbereiche für
das Derecruitment während der Exspiration.
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Profi-Tipp von Dr. Hamilton:
Das P/V Tool, das bei den Beatmungsgeräten
HAMILTON-S1 und HAMILTON-G5 verfügbar ist,
führt ein atemmechanisches Manöver durch,
das eine quasi-statische Druck/Volumen-Kurve
aufzeichnet und sowohl die Inspirations- als auch
die Exspirationskurve anzeigt. Die Analyse dieser
Daten kann zur Entscheidung herangezogen werden,
ob ein Lungenrecruitment möglich ist und welche
Recruitmentstrategie angewandt werden soll.
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Tipp 5Recruitmentmanöver durchführen, um den
oberen Grenzwert für den transpulmonalen
Druck zu erreichen
Das P/V Tool kann zur Durchführung von sicheren
Recruitmentmanövern mit kontinuierlicher Inspiration
verwendet werden. Der während des Recruitment
manövers erzielte transpulmonale Druck kann gemessen
und titriert werden.
Führen Sie ein Recruitmentmanöver mit einem Zielwert
von 25 mbar des transpulmonalen Drucks durch, um
den oberen physiologischen Grenzwert für den transpulmonalen Druck zu erreichen.
Die Erhöhung des Volumens während des Recruitmentmanövers dient zusätzlich zur Beurteilung des eröffneten
Lungenvolumens.
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Profi-Tipp von Dr. Hamilton:
Das P/V Tool kann auch zur Durchführung von
sicheren Recruitmentmanövern der Lunge mit
kontinuierlicher Inspiration verwendet werden.
Nach Abschluss des Vorgangs wird das erfolgreich
eröffnete Lungenvolumen dargestellt. Das ist
besonders bei ARDS-Patienten hilfreich, da ein
geeignetes Lungenrecruitment und die korrekte
Einstellung des PEEP unerlässlich sind.
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Tipp 6PEEP einstellen, um einen positiven
endexspiratorischen transpulmonalen Druck
zu erzielen
Die Einstellung des PEEP entsprechend
dem transpulmonalen Druck erhöht
die Oxygenierung und AtemsystemCompliance.
Auf dem hier abgebildeten Bildschirm
des Beatmungsgeräts werden der Atemwegsdruck (Paw), der ösophageale Druck
(Peso) und der transpulmonale Druck
(Ptranspulm) angezeigt.
Ptranspulm = Paw - Pes
Achten Sie beim Einstellen des PEEP
darauf, dass Ptranspulm am Ende der
Exspiration über 0 mbar liegt.
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Profi-Tipp von Dr. Hamilton:
Der Einsatz des P/V Tools in Kombination mit
der Messung des ösophagealen Drucks ist für
die Feinabstimmung des Recruitmentmanövers
hilfreich. Dies ermöglicht die korrekte Einstellung
von PEEP und Tidalvolumen für eine angemessene
Beatmung des Patienten ohne Verletzung der
Lunge.
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Tipp 7 Negativen endexspiratorischen
transpulmonalen Druck vermeiden
Ein negativer endexspiratorischer trans
pulmonaler Druck kann eine beatmungs
induzierte Lungenschädigung aufgrund
von Atelektrauma verursachen.
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Tipp 8
Wann eine Messung des ösophagealen
Drucks NICHT und wann sie nur vorsichtig
eingesetzt werden sollte
NICHT einsetzen
Verwenden Sie keinen Ösophaguskatheter, wenn Kontraindikationen für das Einführen einer
nasogastrischen Sonde vorliegen, beispielsweise Verletzungen von Pharynx oder Ösophagus.
Vorsichtig einsetzen
Die Interpretation des transpulmonalen Drucks wurde unter den folgenden Bedingungen nicht
untersucht. Daher sollte eine Messung des ösophagealen Drucks vorsichtig eingesetzt werden.
• Beatmung in Bauchlage
• Einseitige Lungenschädigung
• Großer Pleuraerguss
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Tipp 9 Transpulmonale Tidal-Druckschwankungen
unter 15 mbar halten
Vermeiden Sie transpulmonale Tidal-Druckschwankungen
über 15 mbar, um die allgemeine Belastung der Lunge zu
begrenzen.
Als direkte Folge des zyklischen Eröffnens und Schließens
der Lungenareale können Entzündungsmediatoren und
schädliche Proteinasen freigesetzt werden.
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Tipp 10 D
asselbe Gerät für das Monitoring des
Atemwegsdrucks und des ösophagealen
Drucks verwenden
Zur Berechnung des transpulmonalen
Drucks müssen Atemwegsdruck und
ösophagealer Druck auf demselben
Bildschirm synchronisiert sein.
Wenn zwei unterschiedliche Geräte
verwendet werden, ist die Berechnung
aufgrund der unterschiedlichen Einheiten
und Zeitskalen der einzelnen Geräte
umständlich. Die Berechnungen müssen
dann manuell vorgenommen werden und
eine Synchronisation kann nur schwer
erreicht werden.
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Profi-Tipp von Dr. Hamilton:
Die Beatmungsgeräte HAMILTON-S1 und
HAMILTON-G5 bieten eine Funktion, mit welcher
der transpulmonale Druck, der Atemwegsdruck
und der ösophageale Druck gleichzeitig auf
demselben Bildschirm überwacht werden
können.
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P/V Tool für die lungenschonende Beatmung – 1/3
Das P/V Tool führt ein atemmechanisches Manöver durch, das eine quasi-statische Druck/VolumenKurve aufzeichnet und sowohl die Inspirations- als auch die Exspirationskurven anzeigt. Die
Analyse dieser Daten kann zur Entscheidung herangezogen werden, ob ein Lungenrecruitment
möglich ist und welche Recruitmentstrategie angewandt werden soll. Das P/V Tool kann auch bei
Recruitmentmanövern der Lunge eingesetzt werden, um das erfolgreich eröffnete Lungenvolumen
darzustellen. Das ist besonders bei ARDS-Patienten nützlich, da ein geeignetes Lungenrecruitment und
die korrekte Einstellung des PEEP unerlässlich sind.
Die Vorteile des P/V Tools
• Einfach für den Bediener und sicher für den Patienten
• Keine Diskonnektion des Beatmungsschlauchsystems und keine Änderung der Beatmungs
einstellungen erforderlich
• Einfache und sichere Methode zur Durchführung von Recruitmentmanövern der Lunge
• Leicht reproduzierbarer Prozess zur Überwachung von Veränderungen des Patientenzustands und
der Wirksamkeit der Behandlung über die Zeit
• Die Interpretation wird durch automatische Berechnungen und Cursor unterstützt und die Analyse
somit erleichtert.
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P/V Tool für die lungenschonende Beatmung – 2/3
Quasi-statische P/V-Kurve
Das P/V Tool zeichnet das Verhältnis von Druck und Volumen der Lunge bei niedrigem Flow mithilfe
einer patentierten Druckanstiegstechnik auf. Aufgrund dieser Methode kann das P/V Tool nicht nur als
Diagnosetool, sondern auch als therapeutisches Tool für das Recruitment der Lunge eingesetzt werden. Im Beatmungsschlauchsystem wird so lange linear Druck aufgebaut, bis der vom Bediener eingestellte Zieldruck erreicht ist. Sobald der Zieldruck erreicht wurde, wird der Druck wieder auf den Ausgangswert gesenkt.
Die dabei aufgezeichneten Kurven ermöglichen die Analyse:
•
•
•
•
•
des unteren und oberen Inflektionspunkts (LIP, UIP) der Druck/Volumen-Kurve für die Inspiration,
des Deflektionspunkts der Druck/Volumen-Kurve für die Exspiration,
der linearen Compliance der Druck/Volumen-Kurve für die Inspiration,
der Hysterese (d. h. des Volumenunterschieds zwischen den beiden Kurven).
Hysterese, LIP und lineare Compliance können zur Entscheidung herangezogen werden, ob ein
Lungenrecruitment möglich ist und welche Recruitmentstrategie angewandt werden soll.
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P/V Tool für die lungenschonende Beatmung – 3/3
Recruitmentmanöver mit kontinuierlicher Inspiration
Im Beatmungsschlauchsystem wird
so lange linear Druck aufgebaut, bis
der vordefinierte Zieldruck nach der
vom Bediener festgelegten Anstiegszeit erreicht ist. Die daraus resultierenden Volumenänderungen werden
aufgezeichnet.
Sobald der Zieldruck erreicht wurde,
wird eine vom Bediener eingestellte
Pause eingehalten
Eine Cursor-Funktion ermöglicht die grafische Analyse der Kurve, einschließlich Identifikation der
Inflektionspunkte. Das optimale Verhältnis von Volumen und Druck befindet sich zwischen dem
unteren Inflektionspunkt (LIP) und dem oberen Inflektionspunkt (UIP).
10 Expertentipps: Messung des ösophagealen Drucks bei ARDS-Patienten
Nach der Pause wird der Druck linear abgebaut, bis der vom Bediener
eingestellte End-PEEP-Wert erreicht
ist. Die Integration der Flow-Rate
während der Pause ergibt das eröffnete Lungenvolumen.
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Referenzliteratur
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10 Expertentipps: Messung des ösophagealen Drucks bei ARDS-Patienten
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Impressum
Herausgegeben von:
Hamilton Medical
Verfasser: Dr. Jean-Michel Arnal
Dr. Aude Garnero
Veröffentlichungsdatum: Juli 2015
© 2015 Hamilton Medical AG
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ELO20150701N
Ausgabe:

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